Bila seorang pembedah ingin membedah sesuatu yang kecil, akan timbul kebutuhan untuk memakai alat-alat pembesar, terutama pada pembedah berusia lanjut, di mana telah terjadi kesukaran untuk melihat dekat (presbiopia). Sejak dahulu, seorang pembedah mata (jaringan kecil) berusaha untuk tidak mendapat kesukaran melihat jaringan mata pada saat pembedahan. Dikenal alat penambah pembesaran yang dipakai, seperti loupe yang mempunyai kekuatan pembesaran 4 kali normal. Kemudian pada saat terakhir ini mulai diperkenalkan mikroskop untuk bedah mata, yang mempunyai daya pembesaran 3.5 - 29 kali, dan akan memberikan beberapa keuntungan dalam penggunaannya, karena:
- Dengan mempergunakan mikroskop, pembedah akan dapat melihat jaringan yang akan dibedah lebih teliti. Ini diperlukan untuk memberikan aposisi jaringan yang sesuai, dan melakukan tindakan-tindakan yang lebih sedikit menimbulkan penyulit pada saat pembedahan. Benang bedah dapat diletakkan di bawah epitel atau di dalam stroma kornea atau jaringan lainnya, sehingga pembentukan kolagenase berkurang dan kerusakan epitel tidak banyak.
- Dapat mengetahui dengan segera kesalahan pembedahan kecil yang terjadi. Dengan mikroskop, kita dapat melihat dengan jelas yang sebelumnya tidak mungkin dilihat.
- Memberikan trauma kecil dan mencegah penyulit yang lebih berat. Dengan memberikan trauma kecil dan manipulasi yang besar, reaksi radang seperti prostaglandin dari iris akan berkurang, selain daripada mencegah kemungkinan jaringan di bawah keluar atau prolaps. Trauma yang berlebihan pada jaringan akan menimbulkan reaksi jaringan berlebihan, dan dapat juga disertai dengan terpotongnya jaringan yang serharusnya tidak perlu mengalami trauma, seperti kerusakan pada endotel kornea, iridodialisis dan trauma lensa. Pertumbuhan jaringan granulasi yang diakibatkan penutupan jaringan permukaan tidak dapat dicegah.
- Memungkinkan perkembangan teknik pembedahan berdasarkan patogenesis penyakit. Bila perkembangan bedah mikro ini berjalan terus, akan didapatkan kesempatan cara pengobatan baru pada penyakit mata. Bedah mikro memberikan kemungkinan untuk mempertahankan penglihatan seseorang yang sebelumnya merupakan penyakit mata tanpa harapan. Pada saat ini, telah mulai berkembang bedah glaukoma dengan bermacam-macam usaha untuk memperbaiki aliran cairan mata seperti trabekulektomi, sinusotomi, trabekulotomi ab eksterno, trabekulotomi ab interno dan bedah badan kaca dengan penggunaan mikroskop.
- Memberikan kesempatan pembedahan yang sebelumnya dianggap tidak mungkin. Dikenal keratotomi, keratoplasti, keratotomi refraktif, epikerato fakia, hidrogel keratofakia, ekstraksi lensa ekstra kapsular dan bedah badan kaca untuk mengangkat benda atau jaringan di dalam badan kaca. Bedah ini adalah suatu hal yang mungkin tidak akan berkembang bila tidak ada mikroskop, karena untuk melakukan tindakan diperlukan penglihatan yang diperbesar agar tidak memberikan hasil yang |tidak diinginkan.
- Memberikan hasil pasca bedah yang lebih mendekati susunan anatomi fisiologik kelopak, menjahit konjungtiva, kapsul tenon dan otot penggerak mata.
Pada kelopak
- Trauma pada kelopak mata memerlukan penjahitan kulit lapis demi lapis, sesuai dengan susunan anatomisnya .
- Bila terdapat ruptur kanalikuli lakrimal, lebih tepat melakukan aposisi jahitan dengan memakai mikroskop, malahan untuk melihat tempat ruptur diperlukan pemeriksaan dengan mikroskop.
- Kalazion, sering perlu ditentukan letaknya dengan tepat sebelum pembedahan, karena tidak jarang harus melakukan insisi beberapa kali sebelum mendapatkan sayatan yang tepat. Dengan mikroskop, mudah ditentukan tempat insisi akan dilakukan, dengan melihat bagian yang tipis yang sering ditemukan merupakan tempat pembuluh darah di atas benjolan kalazion ini.
- Pterigium mudah dibedah dengan loupe. Akan tetapi, sisa yang tidak bersih, yang diduga sebagai penyebab timbulnya pterigium atau penyebab kekambuhan hanya dapat dilihat atau dibersihkan dengan melihat melalui mikroskop.
- Pterigium residif kadang-kadang memerlukan tindakan tambahan seperti keratoplasti lamelar.
- Tumor konjungtiva akan terlihat batas atau cukup terangkatnya dipermudah dengan melihat melalui mikroskop.
- Dikenal keratoplasti tembus total dan parsial, serta keratoplasti lameler total dan parsial, selain sklerokornea transplantasi, di mana untuk tindakannya tidak mungkin dilakukan tanpa memakai mikroskop bedah.
- Apalagi bila keratoplasti dilakukan pada kasus-kasus keadaan kornea resipien yang berat. Pada kasus-kasus ini, pada saat memotong atau mengganti jaringan harus sesuai dengan kebutuhan, karena bila berlebihan dalam mengangkat jaringan akan memberikan penyulit baru.
- Trauma perforasi kornea, di mana sebelum memakai mikroskop, suatu cedera bola mata dilakukan pelayanan medik yang tidak sesuai dan dilakukan dengan tergesa-gesa. Biasanya tindakan bedah berikutnya akan memberikan hasil akhir yang lebih sempurna daripada tindakan terdahulu. Sebelumnya insidensi tindakan enukleasi tinggi yang pada saat sekarang sudah sangat menurun karena perbaikan dalam teknik bedah. Pada saat ini, dengan bedah mikro dengan alat bedahnya yang sempurna, tindakan primer intensif menurunkan insidensi enukleasi pada trauma mata berat. Di dalam hal ini, rupanya telah tercapai suatu perbaikan primer yang tepat dengan penyulit yang sedikit dan hasil optik untuk penglihatan yang sempurna karena pemakaian mikroskop. Persiapan yang sempurna dilakukan dengan:
- Mencegah terjadinya penyulit kecelakaan oleh penderita sendiri, dan sebaiknya mata perforasi dilindungi dengan memakai dop mata.
- Mata tidak boleh tertekan.
- Membersihkan mata dari akibat trauma yang akan menambah trauma baru.
- Pemeriksaan mata harus dilakukan dalam keadaan tenang atau dibius, karena mengejan akan memberikan akibat buruk, kadang-kadang pemeriksaan sempurna tidak dapat dilakukan sebelum penderita sudah berada di meja bedah dan dalam keadaan terbius.
- Persiapan sering berkaitan dengan:
- Kebutuhan mata untuk kemungkinan penggantian jaringan akibat laserasi.
- Berkaitan dengan terdapatnya jaringan yang prolaps, seperti: iris, lensa dan badan kaca. Ini perlu untuk mempersiapkan alat yang memang sebaiknya sudah tersedia untuk kemungkinan melakukan tindakan.
Untuk suatu tindakan bedah lensa biasanya pembesaran yang baik adalah 5 x. Pada saat sekarang dikenal bedah lensa intrakapsular dan ekstrakapsular, yang kadang-kadang disertai dengan impantasi lensa intra okular.
- Bedah lensa intrakapsular akan lebih baik hasilnya bila dipergunakan mikroskop, apalagi bila dipakai benang yang tidak dapat diabsorbsi dan tidak iritatif, untuk mendapat reaksi yang ringan pada jaringan pasca bedah.
- Bedah lensa ekstrakapsular tidaklah mungkin dilakukan tanpa mikroskop, karena untuk membersihkan kapsul posterior dari sisa kortek dilakukan dengan melihat pantulan sinar fundus yang dihalangi sisa ini.
- Bila direncanakan menanam lensa intraokular, tidaklah mungkin tanpa memakai mikroskop, karena kaki lensa sukar dilihat dengan mata telanjang.
- Glaukoma disebabkan hal yang berkaitan dengan kelainan mikro yang dapat terjadi di jaringan sekitar sudut bilik mata.
- Banyak teknik bedah yang memerlukan pengetahuan mikro dan tindakan mikro pada glaukoma, karena tindakan pembedahan disesuaikan dengan patogenesis timbulnya gangguan pengaliran cairan mata yang akan menaikkan tekanan bola mata.
Dengan pemakaian mikroskop, pembedahan retina dapat melihat langsung retina yang akan dibedah.
- Memakai sinar koaksial dan lensa kontak, atau memakai penerangan langsung di dalam fundus endo iluminasi.
- Dapat melihat jaringan yang akan dibedah, intraokular, sehingga dapat dilakukan secara endogen, aspirasi, kauterisasi, pengeluaran jaringan patologik, dan mungkin mengeluarkan benda asing yang terdapat di dalam bola mata.
- Mudah melihat jaringan sklera sehingga tidak terjadi perdarahan atau tusukan pada jaringan pembuluh darah sklera, sehingga trauma pada kapsul tenon dapat dikurangi.
- Merapatkan luka konjungtiva dan tenon menjadi satu dapat dilakukan dengan tepat.
- Diseksi otot miotomi dan melepaskan bungkus otot dengan baik, demikian pula untuk reposisinya kembali.
- Diseksi untuk transplan dilakukan dengan tepat, di mana pembesaran memungkinkan diseksi flep sklera 2/3 tebal sklera. menjahit flep sklera di bawah mikroskop akan mencegah , trauma jarum pada koroid.
- Kerugian pemakaian mikroskop pada pembedahan retina dan bedah kaca adalah :
- Mikroskop sering perlu dimiringkan (tilt) yang tergantung kedudukan mata pada waktu pembedahan, akan tetapi lebih menguntungkan bila yang dimiringkan adalah lensa kontak yang dipakai untuk melihat fundus dan melihat pada bagian perifer lensa kontak.
- Sinar koaksial dapat menyilaukan akibat refleks lensa kontak yang dipakai.
- Tidaklah mungkin melakukan pembedahan pada lamina kribosa untuk mengobati oklusi vena retina sentral tanpa memakai mikroskop. Pada oklusi vena retina sentral, penyumbatan biasanya terdapat pada daerah lamina kribrosa, sehingga pengobatan yang tepat adalah melonggarkan hambatan daerah ini dengan melakukan insisi pada cincin sklera yang keras mengelilingi lamina kribrosa.
- Pembesaran tidak diperlukan seperti pada bedah intraokular lainnya. Akan tetapi, akan lebih baik bila terdapat pembesaran yang lebih besar dibanding pembesaran loupe (4 kali). Untuk isolasi otot atau diseksi diperlukan pembesaran 3.5 - 6 kali dan untuk menjahit otot diperlukan pembesaran 6 - 10 kali. Pada tindakan dapat dilihat pembungkus otot dan lapis-lapis lainnya, terutama tindakan tenektomi. Apalagi bila pembedahan dilakukan pada mata yang sebelumnya telah mengalami bedah ablasi, atau bedah orbita lainnya.
- Manipulasi dengan alat khusus akan mengurangi terjadinya penyulit pembedahan. Lebih mudah menjahit otot dengan mikroskop pada insersi otot untuk mencegah terjadinya trauma pada pembuluh daerah siliar dan sklera.
- Untuk pembedah yang suka bertukar tempat, terdapat penyinaran koaksial untuk memudahkannya, selain berguna juga untuk melihat waktu diseksi ke dalaman jaringan.
- Dengan bedah mikro pada strabismus, diharapkan pada akhir bedah dan untuk selanjutnya mata terlihat putih dan tenang.
- Kesukaran dalam memakai mikroskop bedah, selain kesukaran merubah kebiasaan sebelumnya, juga:
- Pembedah melihat hasil bedah tanpa mikroskop telah memadai, yang mengakibatkan kebutuhan terhadap penggunaan pemakaian mikroskop tidak bertambah, dan
- Sukar memakai mikroskop pada permulaan karena tidak didapatkan bimbingan sebelumnya. Bimbingan ini sangat diperlukan, karena diperlukan pengenalan mikroskop yang bermacam ragam dengan keuntungan dan kerugian pemakaiannya, serta berbagai alat bedah yang mempunyai sifat tersendiri dengan tujuan pemakaian tertentu.
- Pengenalan mikroskop sebaiknya dipunyai, karena setiap mikroskop mempunyai sifat sendiri pada okularnya, pembesaran yang dapat diberikannya, dan jenis lampu yang tersedia (oblik, koaksial, dan lampu celah). Sinar oblik itu sangat baik untuk pembedahan segmen anterior mata, karena memberikan gambaran stereoskopik, dengan kerugian akan menghalangi sinar masuk bila kedudukannya salah. Pada sinar koaksial, sinar datang sama dengan arah pandangan melalui mikroskop. Dipergunakan hanya bila melakukan pembedahan segmen posterior bola mata atau mempergunakan efek pantul retina pada pembedahan lensa ekstrakapsular, dengan kerugian akan silau akibat pantulan sinar yang dilihat. Gabungan sinar koaksial dan oblik dipergunakan untuk stereoskopik dan mencegah tertutupnya lapang pandangan oleh bayangan. Lampu celah memberikan kemungkinan untuk melihat tebalnya jaringan.
- Terjadi perubahan teknik bedah dari bergerak ke tidak bergerak, atau tubuh terfiksasi pada posisi pemasangan mikroskop. Dengan bedah mikro, mata pembedah akan terpaku pada satu kedudukan, sehingga pembedah perlu melatih diri untuk gerakan-gerakan bedah dengan 2 tangan dan jari, serta mempelajari gerakan baru pada pembedahan seperti back hand dan gerakan terbalik lainnya. Pada pembedahan diperlukan koordinasi tangan dan mata di bawah satu pembesaran tertentu. Keadaan ini memerlukan waktu lama untuk dapat dilakukan dengan tepat dan sesuai, terutama bila dilakukan dengan pembesaran tinggi. Kedudukan penderita di atas meja bedah perlu dipelajari dengan baik, terutama pada meja bedah yang terlalu tinggi. Perhatian pada perencanaan pembedahan teratur, karena tidak semua tingkat pembedahan memerlukan pembesaran tinggi terus menerus. Sering pembesaran tinggi dipergunakan hanya bila keadaan sangat perlu. Pembesaran setiap tingkat bedah menentukan kepentingan pembedahan. Mengikat benang diperlukan pembesaran rendah, sedang untuk menjahit jaringan tertentu diperlukan pembesaran tinggi. Perlu membiasakan diri kepada keadaan baru, karena terikat dengan lapangan yang kecil dan kedalaman fokus yang sempit.
- Harga mikroskop dan peralatan bedah yang sesuai dengan penggunaan mikroskop relatif mahal dan belum tersedia di tempat pekerjaan pelayanan sehari-hari. Harga yang mahal ini mungkin merupakan hambatan utama untuk perkembangan bedah mikro sampai saat ini. Dibutuhkan pula tenaga para medis pembantu bedah yang juga mengerti mikroskop, alat bedah mikro, dan hal-hal yang berkaitan dengan bedah mikro.
Biasanya pada bedah mikro mata dipakai bermacam benang dengan ukuran tertentu seperti 10.0 — 8.0, akan tetapi penggunaannya berbeda dan perlu diletakkan pada tempat yang tepat, seperti :
KESIMPULAN
Pemanfaatan bedah mikro mata sebaiknya memperhatikan hal-hal berikut:
- Benang yang halus dapat menembus jaringan, misalnya sampai membrana Descemet dan benang yang kasar dijahitkan lebih dipermukaan atau dangkal.
- Arah jahitan selalu tegak lurus pada bibir luka, dan dapat dilakukan radial bila luka melingkar seperti pada keratoplasti.
- Menjahit jaringan tergantung pada benang, dan biasanya berjarak 1 — 3 mm.
- Diperlukan tegangan tarikan jahitan yang tergantung pada jenis benang yang dipakai, atau keadaan jaringan yang dijahit.
KESIMPULAN
Pemanfaatan bedah mikro mata sebaiknya memperhatikan hal-hal berikut:
- Pakailah pembesaran rendah, kecuali bila diperlukan sekali pembesaran tinggi, karena pembesaran tinggi mempunyai kebutuhan tersendiri pada pemakaiannya.
- Tidak diperlukan perubahan teknik yang sudah diketahui, kecuali kalau dianggap perlu, karena perubahan teknik harus dilihat dari segi keuntungan pembedahan.
- Menguasai bedah mikro mata hanya didapatkan dengan latihan yang teratur.
- Keberhasilan didapatkan dengan pengetahuan yang cukup terhadap mikroskop, alat bedah mikro dan mengenal patogenesisnya penyakit serta merencanakan pembedahan yang sesuai.
- Dengan melakukan latihan berulang-ulang akan memberikan kemungkinan menghadapi semua kondisi pada saat pen-ibedahan dan dapat mengatasinya dengan seefisien mungkin.
- Merupakan kebutuhan bagi seorang ahli bedah mata untuk mendapatkan keterampilan bedah mikro. Hal ini bukanlah untuk menampilkan teknik bedah baku, akan tetapi juga membuka kesempatan untuk perkembangan bedah baru.
