Cara diagnosis dan pengobatan psoriasis

TEKNIK DIAGNOSA DAN PENGOBATAN PSORRIASIS DENGAN VIDEO


PENDAHULUHAN

Psoriasis adalah penyakit kulit kronik residif dengan lesi yang khas berupa bercak-bercak eritema berbatas tegas, ditutupi oleh skuama tebal berlapis-lapis berwarna putih mengkilat. Insidens pada pria sama dengan wanita dan terdapat pada semua usia. Prevalensi psoriasis di Indonesia belum diketahui, namun data di RSCM menunjukkan insidens psoriasis sebesar 2,6% selama tahun 1997 sampai 2001, sedangkan dilaporkan bahwa frekuensi terjadinya psoriasis di RS DR Sardjito Yogyakarta pada tahun 1999-2001 sebesar 1,92%.
video
                                                     video psoriasis


Etiologi dari psoriasis belum diketahui, tetapi yang pasti adalah pembentukan epidermis dipercepat. Psoriasis juga merupakan penyakit genetik dan autoimun. Faktor pencetus antara lain adalah stres psikis, infeksi fokal, trauma, endokrin, cahaya, gangguan metabolik, obat, alkohol, dan merokok.

Konsep terkini dari patogenesis psoriasis terdiri dari aktivasi sel T, hiperproliferasi keratinosit, angiogenesis, dan mediator inflamasi. Tempat predileksi psoriasis yaitu pada scalp, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut, dan daerah lumbosakral.

Bentuk klinis psoriasis antara lain psoriasis vulgaris, psoriasis gutata, psoriasis pustulosa, psoriasis inversa (psoriasis fleksural), psoriasis eksudativa, psoriasis seboroik, psoriasis kuku, psoriasis di daerah mukosa, eritroderma psoriatik dan psoriasis arthritis.

Terdapat 3 tanda psoriasis, yaitu fenomena tetesan lilin, auspitz, dan kobner. Secara patologi anatomi didapatkan akantosis, hyperkeratosis, parakeratosis, papilomatosis, pustul spongiformis, abses Munro, dan pelebaran pembuluh darah yang berkelok-kelok.
Penatalaksanaan dapat secara topikal, sistemik, penyinaran, dan terapi biologi.

UNTUK LEBIH LENGKAP TENTANG PEMBAHASAN PSORIASIS DAPAT DI BACA DISINI, KARENA UNTUK POSTING INI KITA HANYA MEMBAHAS CARA DIAGNOSIS DAN TERAPI PSORIASIS

CARA DIAGNOSIS
Cara diagnosis penyakit psoriasis yang merupakan jenis penyakit kulit yang tidak menular ini, sebenarnya sama dengan berbagai penyakit kulit lainnya, yaitu melalui berbagai tahapan cara diagnosis, mulai dari anamnesis yaitu suatu cara teknik diagnosis dengan mengadakan semacam wawancara pada pasien untuk mengumpulkan berbagai data tentang identitas pasien, keluhan utama, keluhan tambahan, riwayat penyakit ataupun riwayat penyakit dalam keluarga. Anamnesis merupakan suatu teknik terpenting dalam menentukan diagnosa suatu penyakit dimana hampir 80% penegakan diagnosa suatu penyakit berasal dari data-data anamnesis, begitu pula pada penyakit psoriasis.

Setelah anamnesis, langkah berikut yang di tempuh dalam mendiagnosa suatu penyakit adalah dengan melakuakn pemeriksaan fisik pada pasien, pemeriksaan fisik ini di lakuakn secara menyeluruh dari ujung rambut sampai kaki, pada pemeriksaan ini juga di kumpulkan data-data menyangkut derajat kesadaran pasien, pengukuran tanda-tanda vital(Tekanan darah, suhu, nadi,dll), setelah pemeriksaan fisik, selanjutnya jika ada indikasi lain , sebaiknya di lakukan pemeriksaan fisik tambahan, seperti neurologis dan sebagainya. Jika setelah itu proses selanjutnya apabila masih ada keraguan dalam penentuan diagnosa, maka sebaiknya di lakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang ini dilakukan dengan tujuan sebagai penunjang dalam menegakan diagnosa pasti suatu penyakit. Pemeriksaan penunjang ini dapat di lakukan dengan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi sesuai dengan indikasi suatu penyakit.

video

DIAGNOSA PSORIASIS
  • Anamnesis 
    • Sebagian penderita mengeluh gatal ringan. Terdapat keluhan timbul bercak merah di daerah predileksi psoriasis, yaitu pada daerah scalp (kulit kepala), perbatasan dengan wajah, pada daerah siku atau lutut, sakral – gluteal, kulit kepala, telapak tangan dan kaki dengan pola distribusi Bilateral, biasanya simetris (daerah predileksi).
    • Pada anamnesis juga di tanyakan keluhan lain, misalnya pakah gatalnya terjadi pada waktu atau musim tertentu atau akibat pemakaian bahan-bahan kosmetik tertentu, reaksi alergi akibat obat, kontak dengan barang atau benda iritan dan sebagainya.
    • Riwayat penyakit dan riwayat kesehatan di keluarga juga perlu di tanyakan, karena penyakit psoriasis ini dapat di turunkan secara genetik, adanya penyakit kronis seperti gagal ginjal kronik atau diabetes juga perlu di tanyakan, selain itu pola kebiasaan hidup juga perlu di telusuri, karena walaupun penyakit ini tidak menular tapi dapat berhubungan dengan sistim imun, dimana sistim imun yang rendah, merokok, alkohol dan lain sebagainya merupakn faktor predisposisi penyakit ini. dan perlu di ingat penyakit ini sering di temukan pada penderita dengan imun yang rendah seperti penderita yang mengkonsumsi obat-obatan imonosupresan ataupun penderita HIV AIDS.
                                  How to make a gif 
  • Pemeriksaan fisik
    • Kelainan kulit pada psoriasis dapat berupa bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya. Eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar, dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi : lentikular, numular, atau plakat, dapat berkonfluensi.
    • Terdapat 3 tanda psoriasis, yaitu:
      • Fenomena tetesan lilin
        • Skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara menggores dapat dengan gelas alas.
      • Fenomena Auspitz
        • Skuama yang berlapis-lapis dikerok, misalnya dengan pinggir gelas alas. Setelah skuamanya habis, maka pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik, melainkan perdarahan yang merata.
      • Fenomena Kobner (isomorfik)
        • Trauma pada kulit penderita psoriasis, misalnya garukan, setelah kira-kira 3 minggu dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis.
        • Tanda ini tidak khas, hanya kira-kira 47% yang positif dan didapati pula pada penyakit lain, misalnya liken planus dan veruka plana juvenilis.                                                                                                                                      Video  Tanda khas psoriasis
    • Pemeriksaan Patologi anatomi, di dapatkan :
      • Akantosis (penebalan lapisan kulit stratum spinosum) dengan elongasi teratur dari rete ridges, dan penebalan pada bagian bawahnya.
      • Penipisan epidermis lempeng suprapapilar dengan kadang-kadang terdapat pustul spongiformis kecil
      • Papilomatosis
      • Berkurang atau hilangnya stratum granulosum
      • Hyperkeratosis, parakeratosis, serta abses Munro
      • Pada dermis ditemukan infiltrasi sel-sel polinuklear, limfosit dan monosit serta pelebaran dan berkelok-keloknya ujung-ujung pembuluh darah.
    Gambar . Skema histopatologi psoriasis



    DIAGNOSA BANDING PSORIASIS
    Penyakit psoriasis seperti yang telah saya bahas pada posting sebelumnya merupakan suatu penyakit kulit yang di tandai dengan berbagai bentuk klinis yaitu Psoriasis vulgaris, Psoriasis gutata , Psoriasis pustulosa, Psoriasis generalisata von Zumbusch, Psoriasis pustulosa palmoplantar (Barbe), Psoriasis inversa (psoriasis fleksural), Psoriasis eksudativa, Psoriasis seboroik, Psoriasis kuku , Eritroderma psoriatik dan Psoriasis arthritis. Psoriasis memberikan keluhan berupa gatal ringan berupa bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya. Eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar, dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi : lentikular, numular, atau plakat, dapat berkonfluensi. Ada beberapa penyakit yang hampir mirip dengan psoriasis diantaranya dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
    Tabel I. Diagnosis banding psoriasis
    DIAGNOSIS
    DIAGNOSIS BANDING
    Psoriasis vulgaris
    Dermatitis numularis atau neurodermatitis, tinea korporis, liken planus, lupus eritematosus, parapsoriasis, cutaneous T cell leukemia
    Psoriasis inversa
    Dermatitis seboroik, dermatitis popok, tinea kruris, kandidosis
    Psoriasis gutata
    Ptiriasis rosea, dermatitis numularis, erupsi obat, parapsoriasis, sifilis II, cutaneous T cell leukemia
    Eritrodermik psoriasis
    Dermatitis atopic, dermatitis seboroik, dermatitis kontak alergi, erupsi obat, ptriasis rubra pilaris, ptiriasis rosea, fotosensitivitas, cutaneous T cell leukemia, limfoma kutis
    Psoriasis kuku
    Tinea unguium, kandidosis, traumatik onikolisis, liken planus, 20 nail dystrophy, darier’s disease
    Psoriasis seboroik
    Dermatitis seboroik, tinea kapitis, ptiriasis amiantasea, ptiriasis rubra pilaris, eritroderma, lupus eritematosus, karsinoma Bowen
    Psoriasis palmoplantar
    Dermatitis tangan, dermatitis kontak alergi, tinea, sifilis II, skabies, limfoma kutis, infeksi jamur
    Psoriasis pustulosa generalisata
    Impetigo herpetiformis, pustular dermatosis subkorneal, erupsi obat pustulosa, akrodermatitis enteropatika (anak).

    PENATAKSANAAN PSORIASIS  Dalam penatalaksanaan penyakit psoriasis, kita juga harus mempertimbangkan faktor- faktor pemilihan obat. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan pengobatan :
    • Usia : anak-anak, remaja, dewasa muda, usia pertengahan, atau lebih dari 60 tahun
    • Bentuk klinis psoriasis : vulgaris, gutata, palmar dan papulopustulosa, pustulosa generalisata, eritrodermik psoriasis.
    • Lokasi dan penyebaran lesi : terlokalisasi di telapak tangan dan kaki, scalp, daerah anogenital, menyebar pada kurang dari 5% tubuh, generalisata atau penyebaran lebih dari 30%.
    • Pengobatan sebelumnya : radiasi ion, glukokortikoid sistemik, fotokemoterapi (PUVA), siklosporin, methotrexate.
    • Penyakit penyerta : misalnya HIV-AIDS.
    TERAPI :
    • Promotif
      • Menenangkan pasien dan memberikan dukungan emosional adalah hal yang sangat tidak terhingga nilainya. Menekankan bahwa psoriasis tidak menular, menjelaskan perjalanan alami psoriasis, kemungkinan remisi spontan dan tersedianya pengobatan yang bervariasi untuk setiap bentuk psoriasis.
    • Preventif
      • Menghindari atau mengurangi faktor pencetus, yaitu stres psikis, infeksi fokal, trauma, endokrin, cahaya, gangguan metabolik, obat, alkohol, merokok dan pola hidup lain yang dapt meningkatkan resiko penurunan sistim imun seperi seks bebas sehingga tertular penyakit AIDS.
    • Kuratif
      • Terapi topikal
        • Preparat ter
          • Obat topikal yang biasa digunakan ialah preparat ter, efeknya ialah anti radang. Menurut asalnya preparat ter dibagi 3 yakni yang berasal dari :
              • Fosil, misalnya iktiol
              • Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski
              • Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergens
          • Preparat ter yang berasal dari fosil biasanya kurang efektif untuk psoriasis, yang cukup efektif ialah yang berasal dari batubara dan kayu, oleh karena itu hanya kedua ter tersebut yang akan dibicarakan.
          • Ter dari batubara lebih efektif daripada ter yang berasal dari kayu, sebaliknnya kemungkinan memberikan iritasi juga lebih besar. 
          • Pada psoriasis yang telah menahun lebih baik digunakan ter yang berasal dari batubara, karena ter tersebut lebih efektif daripada ter yang berasal dari kayu. Dan pada psoriasis yang menahun kemungkinan terjadinya iritasi kecil. 
          • Sebaliknya pada psoriasis akut dipilih ter dari kayu, karena jika dipakai ter dari batubara dikuatirkan akan terjadi iritasi dan menjadi eritroderma.
          • Konsentrasi yang biasa digunakan 2-5%, dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi dinaikkan. Supaya lebih efektif, maka daya penetrasi harus dipertinggi dengan cara menambahkan asam salisilat 3-5%. Sebagai vehikulum harus digunakan salep, karena mempunyai daya penetrasi yang baik.
        • Kortikosteroid topikal
          • Memberikan hasil yang baik. Potensi dan vehikulum bergantung pada lokasinya. Pada scalp, muka, dan daerah lipatan digunakan krim. Di tempat lain digunakan salep. 
          • Pada daerah muka, lipatan dan genitalia eksterna dipilih potensi sedang. Bila digunakan potensi kuat pada muka dapat memberikan efek samping diantaranya teleangiektasis, sedangkan di lipatan berupa striae atrofikans. 
          • pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan salep dengan potensi kuat atau sangat kuat bergantung pada lama penyakit. 
          • Jika telah terjadi perbaikan, potensi dan frekuensinya dikurangi.
        • Ditranol (antralin)
          • Obat ini dikatakan efektif. Kekurangannya adalah mewarnaik kulit dan pakaian. Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2-0,8% dalam pasta, salep, atau krim. 
          • Lama pemakaian hanya seperempat sampai setengah jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu.
        • Calcipotriol
          • Calcipotriol (MC 903) ialah sintetik vitamin D, preparatnya berupa salep atau krim 50 mg/g, efeknya antiproliferasi. Perbaikan setelah 1 minggu. Efektivitas salep ini sedikit lebih baik daripada salep betametason 17/ valerat.
          • Efek sampingnya pada 4-20% penderita berupa iritasi yakni rasa terbakar dan tersengat, dapat pula terlihat eritema dan skuamasi. Rasa tersebut akan menghilang setelah beberapa hari sesudah obat dihentikan.
        • Tazaroten
          • Obat ini merupakan molekul retinoid asetilinik topikal, efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi petanda diferensiasi keratinosit dan penghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit.
          • Tazaroten tersedia dalam bentuk gel dan krim dengan konsentrasi 0,05% dan 0,01%. Bila dikombinasikan kortikosteroid potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi.
          • Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar, dan eritema pada 30% kasus, juga bersifat fotosensitif.
        • Emolien
          • Efek emolien ialah melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh (selain lipatan), ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salep dengan bahan dasar vaselin. 
          • Fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meningginya daya penetrasi bahan aktif. Emolien yang lain ialah lanolin dan minyak mineral. 
          • Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek anti psoriasis.
      • Terapi sistemik
        • Kortikosteroid
          • Dapat mengontrol psoriasis, dosisnya kira-kira ekuivalen dengan prednisone 30 mg/hari. Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-lahan. Kemudian diberi dosis pemeliharaan. 
          • Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata.
        • Obat sitostatik
          • Obat sitostatik yang biasanya digunakan ialah metotreksat. Indikasinya ialah untuk psoriasis pustulosa, psoriasis arthritis dengan lesi kulit, dan ertritroderma karena psoriasis yang sukar terkontrol dengan obat standard.
          • Cara penggunaannya ialah mula-mula diberikan tes dosis inisial 5 mg.os untuk mengetahui apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak terjadi efek yang tidak dikehendaki diberikan dosis 3x2,5 mg, dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5 mg. Jika tidak tampak perbaikan dosis dinaikkan 2,5-5 mg per minggu. Biasanya dengan dosis 3x5 mg per minggu telah tampak perbaikan. Cara lain ialah diberikan i.m 7,5-25 mg dosis tunggal setiap minggu.
          • Setiap 2 minggu diperiksa Hb, jumlah leukosit, hitung jenis, jumlah trombosit, dan urin lengkap. Setiap ½ bulan diperiksa fungsi ginjal dan hati. Bila jumlah leukosit kurang dari 3.500, hentikan obat ini. 
          • Jika fungsi hepar normal, biopsi hepar dilakukan setiap dosis total mencapai 1,5 g. Kalau fungsi hepar abnormal, biopsi tersebut dikerjakan setiap dosis total mencapai 1 g.
        • Levodopa
          • Menurut uji coba, obat ini berhasil menyembuhkan kira-kira sejumlah 40% kasus psoriasis. Dosisnya antara 2x250 mg – 3x500 mg, 
          • efek sampingnya berupa mual, muntah, anoreksia, hipotensi, gangguan psikik, dan pada jantung.
        • DDS (Diaminodifenilsulfon)
          • Dipakai untuk pengobatan psoriasis pustulosa tipe Barber dengan dosis 2x100 mg sehari. 
          • Efek sampingnya ialah anemia hemolitik, methemoglobinemia, dan agranulositosis.
        • Etretinat
          • Etretinat merupakan retinoid aromatic, digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. Cara kerjanya belum diketahui pasti. Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal.
          • Dosisnya bervariasi, pada bulan pertama diberikan 1mg/kgBB, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat dinaikkan menjadi 1,5mb/kgBB.
          • Efek sampingnya kulit menipis, selaput lendir pada mulut, mata dan hidung kering. Peninggian lipid darah, gangguan fungsi hepar, hyperostosis dan teratogenik. 
          • Kehamilan hendaknya tidak terjadi sebelum 2 tahun setelah obat dihentikan.
        • Siklosporin
          • Efeknya adalah imunosupresif. Dosisnya 6mg/kgBB sehari. bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik. 
          • Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan.
      • Pengobatan Fototerapi
        • Seperti diketahui sinar ultraviolet mempunyai efek mengambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik adalah penyinaran secara alamiah, tetapi saying tidak dapat diukur dan jika berlebihan malah akan memperparah psoriasis. Karena itu digunakan sinar ultraviolet artificial, diantaranya sinar A yang dikenal sebagai UVA. Sinar tersebut dapat digunakan sendiri atau kombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal dengan pengobatan cara Goeckerman.
        • UVB juga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis vulgaris, gutata, pustulosa, dan eritroderma. Pada psoriasis vulgaris dan gutata dikombinasi dengan salep likuor karbonis deterjen 5-7% yang dioleskan sehari 2 kali. Sebelum disinar dicuci dahulu. 
        • Dosis UVB pertama 12-13 mJ menurut tipe kulit, kemudian dinaikka berangsur-angsur. Setiap kali dinaikkan sebagai 15% dari dosis sebelumnya, diberikan seminggu 3 kali.

    REHABILITASI PASCA PENGOBATAN PSORIASIS Program terapi rehabilitasi digunakan untuk psoriasis bentuk arthritis dan disesuaikan dengan kebutuhan pasien secara individu. Terapi sebaiknya dimulai diawal proses penyakit. Gambaran program rehabilitasi pada psoriasis arthritis adalah :
    • Imobilisasi yang berkepanjangan harus dihindari untuk mencegah efek imobilisasi yang mengganggu.
    • Latihan/ olahraga (pasif, aktif, peregangan, penguatan, dan daya tahan)
    • Kompres (panas, dingin)
    • Ortotik (ekstremitas atas dan bawah, spinal)
    • Alat bantu untuk berjalan dan alat yang disesuaikan untuk kegiatan perawatan diri sendiri
    • Edukasi tentang penyakit, teknik menyimpan energy, dan perlindungan terhadap sendi
    • Fase akut : mendorong untuk beristirahat seperti yang dianjurkan. Splint dapat digunakan untuk beristirahat dan menghilangkan rasa sakit, terutama untuk tangan, pergelangan tangan, lutut, atau pergelangan kaki. Kompres dingin dapat digunakan untuk mengurangi inflamasi dan rasa nyeri. Sendi sebaiknya tidak digerakkan melebihi batas rasa nyeri, gerakan pasif harus dibatasi pada fase ini.
    • Fase sub akut dan jangka panjang : latihan isometrik dimulai, dengan peningkatan pada pergerakan aktif. Latihan bertahap Range of Motion yang meliputi latihan pasif dan aktif, daerah dengan subluksasi sebaiknya tidak dipaksakan untuk bergerak secara pasif. Kompres hangat, lilin parafin, diatermi, dan ultrasound dapat digunakan untuk mengurangi rasa nyeri

    PROGNOSIS PSORIASIS
    • Tidak menyebabkan kematian tapi bersifat kronik residif. Psoriasis gutata mempunyai prognosis yang lebih baik daripada psoriasis yang terjadi secara lambat dan difus, serta mempunyai masa remisi yang lebih lama setelah terapi. 
    • Remisi psoriasis dilaporkan sebesar 39% dari 5.355 pasien

    UNTUK LEBIH LENGKAP MENGENAI GEJALA KLINIS DI BACA DISINI DAN UNTUK PENYEBAB DI BACA DISINI

    DAFTAR PUSTAKA
    1. Baker H. Psoriasis. In : Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG, Eds. Champion J.L. Textbook of Dermatology Vol.2 Fourth Edition. Blackwell Scientific Publications. London :, 1986. p1469-1532.
    2. Das RP, Arun KJ, V Ramesh. Current Concept in The Pathogenesis of Psoriasis. Indian Journal Dermatology. 2009. 54 (1) : 7-12. Available at http://www.e-ijd.org. Accessed on November 6th 2009.
    3. Coles D. Psoriasis Association. Available at http://www.psoriasisassociation. org.uk/index.html. Accessed on November 7th 2009.
    4. Pardasani AG MD, Steven RF, Adele RCPA in Treatment of Psoriasis : An Algorithm-Based Approach for Primary Care Physicians. Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina : American Family Physician Journal, 2000. Available at http://www.aafp.org/afp/20000201/725.html . Accessed on November 6th 2009.
    5. Siregar, RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi 2. EGC. Jakarta. 2005.
    6. Djuanda A. Dermatosis Eritroskuamosa. Dalam : Djuanda A, Mochtar H, Siti A. Eds. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Keempat. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2005. p189-195.
    7. Tartja A, Sri AS, Detty DK, Rahardi R. Metode Diagnostik dan Penatalaksanaan Psoriasis dan Dermatitis Seboroik. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2003
    8. Aminah S, Tri SE, Sunardi R, Hardyanto S. The Role of Various Factor in The Therapeutic Response of Calcipotriol in Mild to Moderate Plaque Type Psoriasis. Berkala Ilmu Kedokteran, Volume 39, No 2, Juni 2007 : 94-100. Available at : http://bik.fk.ugm.ac.id/downloads/STAMINAH-JUNI07.pdf. Accessed on November 6th 2009.
    9. Preparing Dermatology Nurses: Biologic Therapy for Psoriasis. Available at http://www.medscape.com/content/2003/00/46/40/464020/464020_fig.html Accessed on November 7th 2009.
    10. Department of Health and Human Services. Available at http://www.wordinfo.info/ words/images/psoriasis-skin-deep.gif Accessed on November 7th 2009.
    11. Grove T. The Pathogenesis of Psoriasis : Biochemical Aspect. Biological & Biomedical Science. Journal of Young Investigator. Undergraduate, Peer-Reviewed Science Journal Volume Four. Issue 1, June 2001. Available at http://www.jyi.org/volumes/volume4/issue1/articles/grove.html Accessed on November 7th 2009.
    12. National Psoriasis Foundation. About Psoriasis. Available at http://www.psoriasis.org/netcommunity/learn01, Accessed on November 6th 2009.
    13. Scholten J. Editorial November 2009. Available at http://www.inter homeopathy.org/images/gallery/IH300-psoriasis_plaque.jpg Accessed on November 7th 2009.
    14. Wolff K, Richard AJ. Fitz Patrick’s Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology Sixth Edition. The McGraw-Hill Companies. United States of America. 2009.
    15. Borigini MJ. Psoriasis, guttate on the arms and chest. Available at http://www.skinmagazine.co.uk/guttate_psoriasis_76. Accessed on November 7th 2009.
    16. Shane B. Psoriasis - Guttate Psoriasis. Available at http://www.skin magazine.co.uk/data/2/images/117-big.jpg . Accessed on November 7th 2009.
    17. Jr, Jack Resneck. Psoriasis, A Common, Chronic Skin Disease with Many Distinctive Clinical Forms. Available at http://knol.google.com/k/-/-/PH5MiAxw/EcHnLA/ psoriasis-pustular-leg.jpg . Accessed on November 7th 2009.
    18. Living well with psoriasis. Palmoplantar psoriasis - Psoriasis of the hands and feet. Available at http://www.psorinfo.ie/Files/Billeder/Corporate/palme1big.jpg . Accessed on November 7th 2009.
    19. Godless D. All Body Parts are Not Equal: Psoriasis Treatment Options Vary. Available at http://z.about.com/d/psoriasis/1/0/8/-/-/-/footpsoriasis.JPG. Accessed on November 7th 2009.
    20. Psoriasis Treatments from Mushatt's. Inverse Psoriasis. Available at http://www.mushatts.com/skin/frontend/mushatts/mushatts/images/media/inverse_psoriasis.jpg. Accessed on November 7th 2009.
    21. Psorialess natural skin care. Recommended Treatment For Severe Dandruff. Available at http://www.psorialess.com/shoppingcart/productimages/uploaded images/scalpPsoriasis/psoriasis_scalp35.jpg. Accessed on November 7th 2009.
    22. Psoriatic Arthritis and the Pitting of Nails. Available at http://medical-guides.com/wp-content/uploads/2008/12/psoriatic-arthritis1.jpg. Accessed on November 7th 2009.
    23. Hardin, MD. Psoriasis Picture (Hardin MD Super Site Sample). Available at http://www.lib.uiowa.edu/hardin/MD/pictures22/dermnet/Psoriasis_nails_4.jpg Accessed on November 7th 2009.
    24. DermaMed Natural Therapeutic Products. Available at http://www.dermamed.com/images/techpics/psoriasis/psoria5.jpg. Accessed on November 7th 2009.
    25. Psoriasis Treatment in Turkey. Available at http://www.psoriasisfishcure.com/ virtualtour/psoriasis_pictures/psoriasis_erythrodermic.jpg. Accessed on November 7th 2009.
    26. My foot shop. Available at http://www.myfootshop.com/images/medical/ortho/ psoriatic_mod .jpg. Accessed on November 7th 2009.
    27. Michelle AL, Anne M. Bowcock and James G. Krueger. Pathogenesis and therapy of psoriasis. Available at http://www.nature.com/nature/ journal/v445/n7130/ images/nature05663-f1.2.jpg. Accessed on November 7th 2009.
    28. Psoriasis. Available at http://missinglink.ucsf.edu/lm/DermatologyGlossary/ img/%20Glossary/Glossary%20Histo%20Images/psoriasis_mid_power.jpg. Accessed on November 7th 2009.
    29. Saulino MF. Psoriatic Arthritis : Treatment and Medication. Available at http://emedicine.medscape.com/article/305303-treatment Accessed on November 23rd 2009.
    SLIMING CAPSUL
    Suplement pelangsing terbaik. Lulus Standard GMP (Good Manufacturing Practice) dan uji tes SGS. Pesan sekarang Juga!!!
    sikkahoder.blogspot
    ABE CELL
    (Jamu Tetes)Mengatasi diabetes, hypertensi, kanker payudara, mengurangi resiko stroke, meningkatkan fungsi otak, dll.
    sikkahoder.blogspot
    MASKER JERAWAT
    Theraskin Acne Mask (Masker bentuk pasta untuk kulit berjerawat). Untuk membantu mengeringkan jerawat.
    sikkahoder.blogspot
    ADHA EKONOMIS
    Melindungi kulit terhadap efek buruk sinar matahari, menjadikan kulit tampak lenih cerah dan menyamarkan noda hitam di wajah.
    sikkahoder.blogspot
    BIO GLOKUL
    Khusus dari tanaman obat pilihan untuk penderita kencing manis (Diabetes) sehingga dapat membantu menstabilkan gula darah
    sikkahoder.blogspot


    ADVERTISE HERE Ads by Sikkahoder
    Body Whitening
    Mengandung vit C+E, AHA, Pelembab, SPF 30, Fragrance, n Solk Protein yang memutihkan kulit secara bertahap dan PERMANEN!!
    Sikkahoder.blogspot
    PENYEDOT KOMEDO
    Dengan alat ini, tidak perlu lg memencet hidung, atau bagian wajah lainnya untuk mengeluarkan komedo.
    Sikkahoder.blogspot
    Obat Keputihan
    Crystal-X adalah produk dari bahan-bahan alami yang mengandung Sulfur, Antiseptik, Minyak Vinieill. Membersihkan alat reproduksi wanita hingga kedalam.
    Sikkahoder.blogspot
    DAWASIR
    Obat herbal yang diramu khusus bagi penderita Wasir (Ambeien), juga bermanfaat untuk melancarkan buang air besar dan mengurangi peradangan pada pembuluh darah anus
    Sikkahoder.blogspot
    TERMOMETER DIGITAL
    Termometer digital dengan suara Beep. Mudah digunakan, gampang dibaca dengan display LCD dan suara beep ketika selesai mendeteksi suhu.
    Sikkahoder.blogspot


    ADVERTISE HERE Ads by Sikkahoder