Psoriasis : gejala klinis dan patofisiologi

                                 PENYAKIT PSORIASIS


DEFENISI PSORIASIS
  • Psoriasis adalah Penyakit kulit genetik dan kronik residif dengan lesi yang khas berupa bercak eritema berbatas tegas, ditutupi oleh skuama tebal berlapis-lapis berwarna putih mengkilat dan biasanya berlokasi terutama pada kulit, kulit kepala, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut, dan daerah lumbosakral.
VIDEO PSORIASIS (KULIT)
video

PENYEBAB

Etiologi atau penyebab belum diketahui, yang jelas perubahan pada kulit ini terjadi karena pergantian kulitnya terlalu cepat. Sel-sel kulit memiliki siklus hidup. Tubuh kita memproduksi sel baru di tingkat lapisan kulit terdalam. Sel-sel kulit secara bertahap bergerak ke atas melalui lapisan kulit kita sampai mereka mencapai tingkat terluar. Kemudian lapisan kulit itu akan mati dan mengelupas. Seluruh proses biasanya memakan waktu sekitar 21 sampai 28 hari.

Pada psoriasis, proses ini dipercepat dan hanya membutuhkan waktu dua sampai enam hari. Akibatnya, sel-sel yang tidak sepenuhnya matang membangun dengan cepat di permukaan kulit, menyebabkan merah, bersisik, patch berkerak ditutupi dengan sisik keperakan. Patch ini dapat dengan mudah ditumpahkan.

Penyakit ini tidak menular tetapi dapat di turunkan secara genetik, selain itu faktor imunologik juga berperan (untuk memahami bagaimana faktor genetik dan imonologi berperan pada psoriasis dapat di baca pada posting saya sebelumnya DISINI). Berbagai penyelidikan yang lebih mendalam untuk mengetahui penyebabnya yang pasti masih banyak dilakukan.
Beberapa faktor penting yang disangka menjadi predisposis pencetus timbulnya Psoriasis adalah :


Faktor pencetus :
  • Stres psikis
    • merupakan faktor pencetus utama.
  • Infeksi fokal
    • mempunyai hubungan erat dengan salah satu bentuk psoriasis, yaitu psoriasis gutata. Pernah dilaporkan kasus-kasus psoriasis gutata yang sembuh setelah dilakukan tonsilektomi. Umumnya infeksi disebabkan oleh Streptococcus.
  • Trauma
    • psoriasis banyak dijumpai di tempat yang sering digaruk dan tempat insisi operasi. Biasanya timbul 3-4 hari setelah trauma, tapi bisa tertunda sampai 3-4 minggu.
  • Endokrin
    • mempengaruhi perjalanan penyakit. Puncak insiden psoriasis pada waktu pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik, sedangkan pada masa pascapartus memburuk.
  • Cahaya
    • sebagian kecil psoriasis dicetuskan oleh cahaya yang kuat.
  • Gangguan metabolik
    • hipokalsemia dan dialisis.
  • Obat
    • beta-adrenergic blocking agents, litium, antimalaria, dan penghentian mendadak kortikosteroid sistemik.
  • Alkohol
  • Merokok

PATOGENESIS PSORIASIS

Konsep terkini dari patogenesis psoriasis terdiri dari aktivasi sel T, hiperproliferasi keratinosit, angiogenesis, dan mediator inflamasi.

                                                                                                      video psoriasis
  • Aktivasi sel T
    • Telah banyak diketahui bahwa regulasi abnormal dari sel T yang berhubungan dengan interaksi antara keratinosit dan jaringan kompleks sitokin terlibat dalam patogenesis psoriasis. Defek primer terdapat pada keratinosit, sedangkan trauma fisik maupun kimia pada keratinosit yang mengalami defek tersebut dapat mengaktifkan sintesis dan pelepasan sitokin yang berakibat aktivasi limfosit T yang antigen-independent. Hal ini lebih jauh lagi akan menyebabkan pelepasan sitokin tambahan yang diikuti oleh proliferasi keratinosit, limfosit T, dan inflamasi. 
    • Telah didemonstrasikan bahwa sitokin yang disekresi oleh sel epidermis yang mengalami psoriasis berpotensi mengaktivasi limfosit T jauh lebih banyak dari pada sitokin yang disekresi oleh sel epidermis kulit yang normal. 
    • Dipastikan juga bahwa hanya keratinosit yang mengalami psoriasis yang berespon terhadap pesan dari set T teraktivasi dengan mengadakan hiperproliferasi, oleh karena reseptor spesifik yang dimilikinya atau mekanisme penyampaian sinyal.
  • Hiperproliferasi keratinosit
    • Waktu yang dibutuhkan keratinosit yang mengalami psoriasis untuk berproliferasi sangat pendek, yaitu 4 hari. Sedangkan pada keratinosit normal proses pembentukan dan pematangan adalah 26 hari. Growth factors, yang dihasilkan dari berbagai macam tipe sel diyakini mengontrol proliferasi.
  • Angiogenesis
    • Keratinosit diduga sebagai sumber utama sitokin pro-angiogenik, tapi mekanisme pasti dari angiogenesis pada psoriasis belum diketahui. 
    • Pada pembentukan plak psoriasis, sel endotel membengkak dan teraktivasi memunculkan apparatus golgi prominen dan Weibel-Palade bodies. Sel endotel yang teraktivasi bermigrasi, berkembang, dan menempel pada membran basal dengan pericytes yang menyokong struktur untuk membentuk jaringan pembuluh darah baru. Aktivasi dan pembengkakan sel endotel mengakibatkan perluasan ruang interstisial, dan pembuluh darah dermis berdilatasi.
    • Meskipun angiogenesis mungkin bukan peristiwa utama pada patogenesis psoriasis, pemahaman tentang tahapan menuju angio-proliferasi dapat membantu menemukan obat anti-psoriasis baru.
  • Mediator inflamasi
    • Aspek inflamasi pada psoriasis secara fisik ditandai dengan adanya kemerahan pada plak psoriasis. Dasar biokimia dari jalur inflamasi dari beberapa mediator sistem imun adalah variasi sitokin yang dihasilkan dari keratinosit dan protein lainnya yang terlibat dalam respon inflamasi, yang meningkat pada psoriasis dalam level lokal maupun sistemik.
    • Pituitary adenylate cyclase activating polypeptide (PACAP) adalah suatu mediator inflamasi yang kerjanya meningkat pada lesi psoriasis. Keterlibatan PACAP yang merupakan suatu neuropeptida menyebabkan kecenderungan psoriasis memburuk dengan stres, karena neuropeptida diketahui berhubungan dengan interaksi kulit dan sistem saraf.

GEJALA KLINIS PSORIASIS Psoriasis mempunyai bentuk yang bervariasi dengan masing-masing karakteristik yang khas. Biasanya seseorang hanya mengalami satu bentuk psoriasis pada satu waktu. Tempat predeleksi atau tempat pada anggota tubuh yang sering di temukan gejala psoriasis pada scalp (kulit kepala), perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut, dan daerah lumbosakral.
gambar tempat predeleksi penyebaran psoriasis
Ada beberapa jenis psoriasis, termasuk psoriasis vulgaris (tipe umum), psoriasis guttate (kecil, drop seperti bintik-bintik), psoriasis inverse (di lipatan seperti  ketiak, pusar, dan bokong), dan psoriasis pustular (berisi nanah, kekuningan, lecet kecil). Ketika telapak tangan dan telapak yang terlibat, ini dikenal sebagai psoriasis palmoplantar Walaupun psoriasis memberikan banyak keluhan klinis dan berbagai bentuk klinis, tetapi pada umumnya keluhan yang sering di jumpai berupa keluhan pada kulit, kuku dan sendi :
  • Keluhan pada Kulit
    • Psoriasis sesuai bentuk klinisnya memberi gambaran yang berbeda namun pada dasarnya lesi psoriasis pada kulit menunjukkan 4 tanda utama:
      • Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi dengan skuama di atasnya. Eritema sirkumsrip dan merata tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat dipinggir. 
      • Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi: lentikular, nummular atau plakat, dapat berkonfluensi, jika seluruhnya atau sebagian besar lentikular disebut psoriasis gutata, biasanya pada anak-anak dan dewasa muda dan terjadi setelah infeksi akut oleh Streptococcus
      • Lesi primer pada pasien psoriasis dengan kulit yang cerah (putih) adalah 
        • Kemerahan, papul dan berkembang menjadi kemerahan, plak yang berbatas tegas . Lokasi plak pada umumnya terdapat pada siku, lutut, skalp (kulit kepala), umbilikus, dan intergluteal.
      • Pada pasien psoriasis dengan kulit gelap :
        • distribusi hampir sama, namun papul dan plak berwarna keunguan dengan sisik abu-abu.
        • Pada telapak tangan dan telapak kaki, berbatas tegas dan mengandung pustule steril dan menebal pada waktu yang bersamaan. 
      • Pada psoriasis Terdapat tiga ciri khas sebagai sarana diagnosa, yaitu fenomena tetesan lilin, Auspitz dan K√∂bner :
          • Fenomena Kobner adalah Fenomena ini tidak spesifik karena bisa dijumpai pada beberapa penyakit kulit lain (misalnya liken planus dan veruka plana juvenilis) 
            • Dimana Bila kulit sehat pada orang psoriasis digaruk maka dalam 3 minggu akan timbul lesi psoriasis baru.
          • Fenomena tetesan lilin adalah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. 
            • Cara menggores dapat dengan pinggir gelas alas.
          • Fenomena Auspitz  adalah tampak serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh papilomatosis. 
            • Cara mengerjakannya demikian: skuama yang berlapis-lapis itu dikerok, misalnya dengan pinggir gelas alas. Setelah skuamanya habis, maka pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik melainkan perdarahan yang merata.
How to make a gif
Gambar psoriasis pada kulit                               
        • Keluhan pada Kuku
          • Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku, yakni sebanyak kira-kira 50% , 
            • Kelainan yang agak khas pada kuku ialah yang disebut pitting nail atau nail pit berupa lekukan-lekukan miliar. 
            • Kelainan yang tak khas ialah kuku yang keruh, tebal, bagian distalnya terangkat karena terdapat lapisan tanduk di bawahnya (hyperkeratosis subungual), dan onikolisis
        • Keluhan sistemik
          • Di samping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menyebabkan kelainan pada sendi. Penyakit ini umumnya bersifat poliartikular (kedua sendi/banyak sendi), tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal, terbanyak terdapat pada usia 30-50 tahun. 
          • Sendi membesar, kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks. Kelainan pada mukosa jarang ditemukan.
          • Psoriasis arthritis diklasifikasikan menjadi 5 subgrup: 
            • asimetris oligo artrikular arthritis, ditemukan pada 70% pasien dengan arthritis dan ditandai dengan sausage-shaped digits
            • keterlibatan sendi metakarpofalangeal simetris
            • keterlibatan sendi interfalang distal, dengan deformitas swan neck
            • arthritismutilans, ditandai dengan resorpsi tulang, dan 
            • spondilitis atau spondiloarhtropati. Usia puncak seiktar 40 tahun, dan sering kali onset bersifat akut
      gif animator
      psoriasis arthithis

      JENIS- JENIS PSORIASIS
      • Psoriasis vulgaris
        • Bentuk psoriasis yang paling sering ditemukan. Sekitar 80% penderita psoriasis mengalami bentuk psoriasis vulgaris. 
        • Bentuk ini dicirikan oleh lesi kemerahan, meradang dan meninggi yang ditutupi oleh skuama putih mengkilat seperti mika, berlapis, biasanya skuama mudah lepas dalam bentuk lembaran, tetapi dapat melekat erat dan terlepas setelah digaruk seperti ketombe. Lesi-lesinya umumnya berbentuk plak. 
        • Predileksi di siku, lutut, kulit kepala dan punggung bawah. 
        • Variasi ukuran psoriasis plak lebih dari 15 cm biasanya dijumpai di daerah lumbosakral dan tungkai disebut psoriasis gajah (elephantine) dan dapat bersifat menahun.
      animated gif
      gambar klinis P.vulgaris
      • Psoriasis gutata
        • Bentuk psoriasis yang sering mulai muncul pada masa anak-anak atau dewasa muda. Istilah “gutata” berasal dari bahasa latin yang berarti “tetesan”. 
        • Psoriasis gutata dicirikan oleh papul berdiameter 0,1-1 cm berwarna merah dan predileksi di batang tubuh. Bercak ini biasanya tidak tebal seperti plak.
        • Psoriasis gutata sering muncul mendadak. 
        • Keadaan yang bisa mencetuskan serangan psoriasis gutata adalah infeksi saluran nafas atas, infeksi tenggorokan karena streptococcus, tonsillitis, stres, luka pada kulit, dan pemberian obat-obatan tertentu seperti anti-malaria dan beta-bloker.
      animated gif
      psoriasis gutatae                                              
      • Psoriasis pustulosa
        • Terutama ditemukan pada dewasa. Psoriasis pustulosa dimulai dengan kulit yang kemerahan yang diikuti oleh terbentuknya pustul dan skuama.
        • Pustul non folikuler dan non infeksius ini terasa nyeri dan dapat lokalisata atau generalisata. 
        • Pada bentuk lokalisata 
          • berupa psoriasis anulare yang bersifat subakut dan dapat dipicu oleh infeksi atau pengobatan ultra violet dan mungkin dapat berkembang menjadi generalisata.
        • Psoriasis generalisata von Zumbusch, 
          • Merupakan bentuk akut yang berat dan spesifik setelah penghentian mendadak kortikosteroid oral atau topikal, tetapi mungkin juga akibat infeksi, terbakar matahari, variasi perubahan iklim, menstruasi, obat-obatan topikal iritan, obat sistemik seperti NSAID, yodium, litium.
          • Biasanya diawali dengan demam tinggi dan letih yang berlebihan, kemudian timbul pustul yang mengitari atau di daerah lesi plak lama yang meradang. Pustul tersebar di daerah lipatan, tapi kemudian bergabung membentuk lake of pustules, yang menyerang daerah yang luas di badan bila mengering dan krusta lepas, meninggalkan lapisan merah terang. Pengelupasan berjalan terus, sementara kelompok pustul terbentuk. Mukosa oral dan lidah dapat terkena berupa erosi dan pustul atau geographic tongue.
          • Impetigo herpetiformis merupakan bentuk psoriasis pustulosa generalisata yang muncul pada trimester ketiga kehamilan, biasanya terdapat gejala konstitusi yang sangat berat, selain demam mungkin terjadi diare, muntah, hipokalsemia yang mengakibatkan kejang dan tetani. Kelainan berlangsung sampai kelahiran, bahkan dapat berlangsung terus sampai kehamilan berikut. Hal ini berakibat lahir mati, kematian neonatal dan abnormalitas fetus.
      gif animator
      gambar P.generalisata V.Zumbusch
        • Psoriasis pustulosa palmoplantar (Barbe)
          • Bersifat kronik dan residif dan biasanya menyerang wanita berusia pertengahan dengan riwayat perokok, atau disfungsi tiroid. 
          • Penyakit ini ditandai dengan pustul dalam (deep-seated pustules) diatas kulit eritematosa, mengenai daerah tenar, arkus, sampai bagian tengah, biasanya bilateral dan simetris telapak kiri dan kanan, disertai rasa gatal.
      gif maker
      Gambar psoriasis barbe
        • Psoriasis inversa (psoriasis fleksural)
          • Psoriasis tersebut mempunyai tempat predileksi pada daerah fleksor sesuai dengan namanya, misalnya di ketiak, daerah inguinal, lipatan payudara, dan lipatan-lipatan kulit lainnya di sekitar genital dan bokong. 
          • Banyak terdapat pada orang yang gemuk, berupa plak difus dengan warna dan batas yang jelas, namun tidak menunjukkan skuama yang nyata. 
                                                                   gif maker
          • Psoriasis eksudativa
            • Bentuk ini sangat jarang. Biasanya kelainan psoriasis kering, tetapi pada bentuk ini kelainannya eksudatif seperti dermatitis akut
          • Psoriasis seboroik
            • Gambaran klinis psoriasis seboroik merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak. Selain berlokasi pada tempat yang lazim, juga terdapat pada tempat seboroik
          gif maker
          gambar P.seboroik
            • Psoriasis kuku
              • Psoriasis kuku dijumpai pada 50% psoriasis dan 90% psoriasis arthritis. Terdapat gambaran pin-point pits, terpisahnya lempeng kuku dari dasarnya (onikolisis), rigi longitudinal dan perubahan warna lempeng kuku. 
              • Manifestasinya tergantung dari bagian kuku yang terkena. Bila di proksimal lipatan kuku diikuti dengan pembengkakan kulit sekitarnya, skuamasi dan eritematosa sehingga mirip dengan paronikia kronik bila di lempeng kuku terdapat pitting sampai destruksi lempeng kuku dan bila di dasar kuku terdapat gambaran plak merah berminyak (salmon patches). Sedangkan bila terjadi psoriasis di daerah hiponikium tampak hyperkeratosis subungual dan onikolisis.
              • Psoriasis kuku dapat dipicu oleh obat-obatan seperti litium, beta-bloker, dan dapat terjadi kolonisasi kandida atau invasi dermatofitosis.
            gif maker
            psoriasis pada kuku
              • Psoriasis di daerah mukosa
                • Psoriasis di daerah glans penis sering dijumpai, biasanya berjalan kronis, tidak atau sedikit berskuama dengan plak merah pucat. 
                • Psoriasis di mukosa mulai jarang dijumpai dan terdapat tiga tipe : 
                  • tipe leukokeratotik-likenoid berupa plak abu-abu putih, bulat dengan pinggir sirsinata; 
                  • tipe eritematosa yang dijumpai pada eritroderma berupa plak merah terang; dan 
                  • tipe annulus migrans pada lidah dengan geographic tongue berupa plak merah halus dengan pinggir berkonfigurasi mirip peta dan bentuknya sering berubah-ubah dengan cepat.


              How to make a gif
              psoriasis pada genital
                • Eritroderma psoriatik
                  • Eritroderma psoriatik dapat disebabkan oleh pengobatan topikal yang terlalu kuat atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas. 
                  • Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama tebal universal. Ada kalanya lesi psoriasis masih tampak samar-samar, yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi.
                How to make a gif
                eritroderma psoriasis
                  • Psoriasis arthritis
                    • Psoriasis arthritis merupakan kelainan tersendiri. Sekitar 5-7% pasien psoriasis mengalami psoriasis arthritis, atau mungkin terjadi tanpa adanya kelainan kulit. Jumlahnya menjadi lebih besar bila dihubungkan secara kebetulan. Kejadian psoriasis dan arthritis dapat bersamaan pada 15% kasus, psoriasis mengawali artritis pada 60% kasus sedangkan 25% kasus sebaliknya. 
                    • Gambaran klinis psoriasis arthritis kebanyakan berupa poliartritis asimetris, predominan di daerah distal interfalang, proksimal falang, dan sendi metacarpal. Tetapi bentuk yang simetris juga dijumpai pada 15% kasus. Pinggul dan lutut juga mungkin terkena. Bila terjadi tenosinovitis, ditemukan pembengkakan pada jari-jari mirip seperti sosis. 
                    • Tanda-tanda psoriasis arthritis ditegakkan bila terdapat gejala arthritis sesuai dengan jenisnya dan sudah berjalan satu tahun, mengalami psoriasis pada kulit atau riwayat, tidak dijumpai faktor rematoid, dan lesi radiologik meliputi daerah peripheral dan aksial.
                    • Untuk gambarnya dapat di lihat diatas pada keluhan sistemik

                  UNTUK KELANJUTANNYA AKAN DI BAHAS MENGENAI CARA DIAGNOSA DAN TERAPI PSORIASIS DI SINI

                  REFERENSI
                  • Baker H. Psoriasis. In : Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG, Eds. Champion J.L. Textbook of Dermatology Vol.2 Fourth Edition. Blackwell Scientific Publications. London :, 1986. p1469-1532.
                  • Das RP, Arun KJ, V Ramesh. Current Concept in The Pathogenesis of Psoriasis. Indian Journal Dermatology. 2009. 54 (1) : 7-12. Available at http://www.e-ijd.org. Accessed on November 6th 2009.
                  • Coles D. Psoriasis Association. Available at http://www.psoriasisassociation. org.uk/index.html. Accessed on November 7th 2009.
                  • Pardasani AG MD, Steven RF, Adele RCPA in Treatment of Psoriasis : An Algorithm-Based Approach for Primary Care Physicians. Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina : American Family Physician Journal, 2000. Available at http://www.aafp.org/afp/20000201/725.html . Accessed on November 6th 2009.
                  • Siregar, RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi 2. EGC. Jakarta. 2005.
                  • Djuanda A. Dermatosis Eritroskuamosa. Dalam : Djuanda A, Mochtar H, Siti A. Eds. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Keempat. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2005. p189-195.
                  • Tartja A, Sri AS, Detty DK, Rahardi R. Metode Diagnostik dan Penatalaksanaan Psoriasis dan Dermatitis Seboroik. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2003
                  • Aminah S, Tri SE, Sunardi R, Hardyanto S. The Role of Various Factor in The Therapeutic Response of Calcipotriol in Mild to Moderate Plaque Type Psoriasis. Berkala Ilmu Kedokteran, Volume 39, No 2, Juni 2007 : 94-100. Available at : http://bik.fk.ugm.ac.id/downloads/STAMINAH-JUNI07.pdf. Accessed on November 6th 2009.
                  • Preparing Dermatology Nurses: Biologic Therapy for Psoriasis. Available at http://www.medscape.com/content/2003/00/46/40/464020/464020_fig.html Accessed on November 7th 2009.
                  • Department of Health and Human Services. Available at http://www.wordinfo.info/ words/images/psoriasis-skin-deep.gif Accessed on November 7th 2009.
                  • Grove T. The Pathogenesis of Psoriasis : Biochemical Aspect. Biological & Biomedical Science. Journal of Young Investigator. Undergraduate, Peer-Reviewed Science Journal Volume Four. Issue 1, June 2001. Available at http://www.jyi.org/volumes/volume4/issue1/articles/grove.html Accessed on November 7th 2009.
                  • National Psoriasis Foundation. About Psoriasis. Available at http://www.psoriasis.org/netcommunity/learn01, Accessed on November 6th 2009.
                  • Scholten J. Editorial November 2009. Available at http://www.inter homeopathy.org/images/gallery/IH300-psoriasis_plaque.jpg Accessed on November 7th 2009.
                  • Wolff K, Richard AJ. Fitz Patrick’s Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology Sixth Edition. The McGraw-Hill Companies. United States of America. 2009.
                  • Borigini MJ. Psoriasis, guttate on the arms and chest. Available at http://www.skinmagazine.co.uk/guttate_psoriasis_76. Accessed on November 7th 2009.
                  • Shane B. Psoriasis - Guttate Psoriasis. Available at http://www.skin magazine.co.uk/data/2/images/117-big.jpg . Accessed on November 7th 2009.
                  • Jr, Jack Resneck. Psoriasis, A Common, Chronic Skin Disease with Many Distinctive Clinical Forms. Available at http://knol.google.com/k/-/-/PH5MiAxw/EcHnLA/ psoriasis-pustular-leg.jpg . Accessed on November 7th 2009.
                  • Living well with psoriasis. Palmoplantar psoriasis - Psoriasis of the hands and feet. Available at http://www.psorinfo.ie/Files/Billeder/Corporate/palme1big.jpg . Accessed on November 7th 2009.
                  • Godless D. All Body Parts are Not Equal: Psoriasis Treatment Options Vary. Available at http://z.about.com/d/psoriasis/1/0/8/-/-/-/footpsoriasis.JPG. Accessed on November 7th 2009.
                  • Psoriasis Treatments from Mushatt's. Inverse Psoriasis. Available at http://www.mushatts.com/skin/frontend/mushatts/mushatts/images/media/inverse_psoriasis.jpg. Accessed on November 7th 2009.
                  • Psorialess natural skin care. Recommended Treatment For Severe Dandruff. Available at http://www.psorialess.com/shoppingcart/productimages/uploaded images/scalpPsoriasis/psoriasis_scalp35.jpg. Accessed on November 7th 2009.
                  • Psoriatic Arthritis and the Pitting of Nails. Available at http://medical-guides.com/wp-content/uploads/2008/12/psoriatic-arthritis1.jpg. Accessed on November 7th 2009.
                  • Hardin, MD. Psoriasis Picture (Hardin MD Super Site Sample). Available at http://www.lib.uiowa.edu/hardin/MD/pictures22/dermnet/Psoriasis_nails_4.jpg Accessed on November 7th 2009.
                  • DermaMed Natural Therapeutic Products. Available at http://www.dermamed.com/images/techpics/psoriasis/psoria5.jpg. Accessed on November 7th 2009.
                  • Psoriasis Treatment in Turkey. Available at http://www.psoriasisfishcure.com/ virtualtour/psoriasis_pictures/psoriasis_erythrodermic.jpg. Accessed on November 7th 2009.
                  • My foot shop. Available at http://www.myfootshop.com/images/medical/ortho/ psoriatic_mod .jpg. Accessed on November 7th 2009.
                  • Michelle AL, Anne M. Bowcock and James G. Krueger. Pathogenesis and therapy of psoriasis. Available at http://www.nature.com/nature/ journal/v445/n7130/ images/nature05663-f1.2.jpg. Accessed on November 7th 2009.
                  • Psoriasis. Available at http://missinglink.ucsf.edu/lm/DermatologyGlossary/ img/%20Glossary/Glossary%20Histo%20Images/psoriasis_mid_power.jpg. Accessed on November 7th 2009.
                  • Saulino MF. Psoriatic Arthritis : Treatment and Medication. Available at http://emedicine.medscape.com/article/305303-treatment Accessed on November 23rd 2009.


                  Share On

                  Technorati LinkedIn StumbleUpon

                  Ilmu pengetahuan adalah tiket ke masa depan. Hari esok dimiliki oleh orang-orang yang mempersiapkan dirinya sejak hari ini..Tidak penting seberapa lambat Anda berjalan, selama Anda tidak berhenti.. Saya hanyalah seorang penulis kampung yang berusaha membagi secuil ilmu buat pembaca..Semoga yang saya sharing di sini bisa bermanfaat. Silahkan masukan email Anda pada kotak di bawah ini untuk mendapatkan update artikel, atau jika ingin bertanya, dapat melalui FB atau twitter saya dibawah ini.. Salam hangat dari MAUMERE, FLORES, NTT.


                  Your information will not be shared. Ever.
                  Comments
                  0 Comments
                  SLIMING CAPSUL
                  Suplement pelangsing terbaik. Lulus Standard GMP (Good Manufacturing Practice) dan uji tes SGS. Pesan sekarang Juga!!!
                  sikkahoder.blogspot
                  ABE CELL
                  (Jamu Tetes)Mengatasi diabetes, hypertensi, kanker payudara, mengurangi resiko stroke, meningkatkan fungsi otak, dll.
                  sikkahoder.blogspot
                  MASKER JERAWAT
                  Theraskin Acne Mask (Masker bentuk pasta untuk kulit berjerawat). Untuk membantu mengeringkan jerawat.
                  sikkahoder.blogspot
                  ADHA EKONOMIS
                  Melindungi kulit terhadap efek buruk sinar matahari, menjadikan kulit tampak lenih cerah dan menyamarkan noda hitam di wajah.
                  sikkahoder.blogspot
                  BIO GLOKUL
                  Khusus dari tanaman obat pilihan untuk penderita kencing manis (Diabetes) sehingga dapat membantu menstabilkan gula darah
                  sikkahoder.blogspot


                  ADVERTISE HERE Ads by Sikkahoder
                  Body Whitening
                  Mengandung vit C+E, AHA, Pelembab, SPF 30, Fragrance, n Solk Protein yang memutihkan kulit secara bertahap dan PERMANEN!!
                  Sikkahoder.blogspot
                  PENYEDOT KOMEDO
                  Dengan alat ini, tidak perlu lg memencet hidung, atau bagian wajah lainnya untuk mengeluarkan komedo.
                  Sikkahoder.blogspot
                  Obat Keputihan
                  Crystal-X adalah produk dari bahan-bahan alami yang mengandung Sulfur, Antiseptik, Minyak Vinieill. Membersihkan alat reproduksi wanita hingga kedalam.
                  Sikkahoder.blogspot
                  DAWASIR
                  Obat herbal yang diramu khusus bagi penderita Wasir (Ambeien), juga bermanfaat untuk melancarkan buang air besar dan mengurangi peradangan pada pembuluh darah anus
                  Sikkahoder.blogspot
                  TERMOMETER DIGITAL
                  Termometer digital dengan suara Beep. Mudah digunakan, gampang dibaca dengan display LCD dan suara beep ketika selesai mendeteksi suhu.
                  Sikkahoder.blogspot


                  ADVERTISE HERE Ads by Sikkahoder