osteosarcoma Kanker ganas tulang
Video osteosarcoma
Apa itu osteosarcoma??
- Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma merupakan penyakit kanker ganas yang ditemukan di tulang biasanya dimulai pada tulang panjang pada lengan dan kaki. Ini adalah yang paling umum dari jenis kanker tulang dan biasanya berkembang selama periode pertumbuhan yang cepat yang terjadi pada masa remaja dan dewasa muda. Pada orang tua umur di atas 50 tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari penyakit paget's disease, infark tulang , osteomyelitis kronis dan biasanya prognosis sangat jelek.
- Osteosarkoma merupakan suatu neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif (sel- sel tulang yang belum matang)
- Osteosarcoma adalah tumor ganas primer dari tulang(neoplasma sel spindle yang memproduksi osteoid) yang ditandai dengan pembentukan tulang yang immatur atau jaringan osteoid oleh sel-sel tumor dan biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis.
Dimana saja bagian tubuh yang terkena osteosarcoma?
- Osteosarkoma, keganasan primer paling sering pada tulang, didefinisikan dengan adanya sel mesenkimal ganas yang memproduksi osteoid tulang (komponen sel utama dalam jaringan tulang) dan/atau belum dewasa.
- Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang. Tulang Pipa atau Tulang Panjang (Long Bone) adalah tulang bentuk seperti pipa atau tabung dan biasanya berongga. Diujung tulang pipa terjadi perluasan yang berfungsi untuk berhubungan dengan tulang lain. pada tulang panjang banyak mengandung osteosit (sel tulang rawan) dan osteoblas (penghasil osteosit) di dalam tulang terdapat rongga, rongga ini merupakan aktifitas dari osteoklas yang berfungsi untuk merombak sel sel tulang. Rongga ini berisi sum sum tulang dan berwarna kuning(merupakan campuran antara lemak dan sum sum merah)
- Tempat-tempat yang paling sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal dan humerus proksimal. Tempat yang paling jarang adalah pelvis, kolumna, vertebra, mandibula, klavikula, skapula, atau tulang-tulang pada tangan dan kaki. Lebih dari 50% kasus terjadi pada daerah lutut.
- Selain itu Osteosarkoma, biasanya terdapat pada lokasi bekas radiasi atau lebih sering sebagai penyerta pada penyakit paget
Apa penyebab osteosarcoma??
- Penyebab pasti dari osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapatberbagai faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma yaitu
- Faktor Familial :
- Dalam beberapa kasus, osteosarcoma berjalan dalam keluarga. Setidaknya satu gen telah dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadinya osteo sarkoma. Gen ini juga berhubungan dengan keluarga yang menderita retinoblastoma yaitu suatu penyakit kanker pada mata yang terjadi pada anak.
- Osteo sarcoma yang terjadi pada orang dewasa yang berumur lebih dari 50 tahun lebih mungkin menjadi sarkoma sekunder, terutama yang timbul pada Penyakit Paget Bone , infark tulang , osteomyelitis kronis
- Li-Fraumeni syndrome (germline p53 mutation), dan Rothmund-Thomson syndrome yaitu suatu kelainan autosomal resesif yang berhubungan dengan defek tulang kongenital, displasia rambut dan tulang, hypogonadism, dan katarak) juga dianggap sebagai faktor genetik yang berperan.
- Faktor lingkungan
- Menurut para ahli, faktor lingkungan yang berperan pada kejadian osteosarkoma adalah bahan kimia, virus, radiasi dan lain-lain.
- Radasi sinar radio aktif dosis tinggi adalah satu satunya faktor lingkungan yang dianggap sebagai penyebab osteosarkoma.
- Faktor kimia, yang dianggap menyebabkan perubahan genetik, termasuk senyawa berilium, methylcholanthrene dan Fluorida.
- Fluor (F) adalah elemen golongan halogen dan tidak pernah terdapat bebas di alam. Ikatan fluor baik organik maupun inorganik disebut fluoride. Bukti laboratorium menunjukkan bahwa fluoride dapat mutagenik ketika hadir pada konsentrasi yang cukup. Mutagen Kebanyakan juga karsinogen. Tulang adalah situs utama untuk akumulasi fluoride dalam tubuh, dan tingkat akumulasi ini meningkat dalam periode perkembangan tulang. Dengan demikian, sel-sel tulang, terutama selama ledakan pertumbuhan, mungkin akan menemukan beberapa konsentrasi fluoride tertinggi dalam tubuh dan ini dapat di jumpai pada osteosarkoma
- Faktor virus
- Faktor virus pertama kali di kemukakan oleh seorang ahli yang bernama Rous et al (1912) yang melaporkan bukti dari etiologi virus sarkoma. Virus yang di beri nama Rous Sarcoma Virus (RSV (sebuah retrovirus virus atau RNA) mengandung gen yang disebut V-Src, yang memiliki homolog alami dianggap sebagai proto-onkogen.
- Sementara virus lainnya telah dikaitkan dengan induksi tumor tulang (Diamondopoulas 1973, Stewart 1960), FBJ osteosarcoma virus adalah agen hanya virus diisolasi dari sarkoma yang terjadi secara alami (Fuchs 2002) dan dikenal sebagai induser ampuh osteosarcoma pada tikus (Finkel 1966) . Onkogen di FBJ berhubungan dengan sebuah protoonkogen alami bernama c-Fos (Fuchs 2002), yang telah ditemukan terkait dengan tanggapan miskin untuk kemoterapi pada pasien dengan osteosarcoma (Kakar 2000).
- Pertumbuhan tulang yang cepat
- pertumbuhan tulang yang cepat terlihat sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya meningkat pada saat pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang
 |  |
Apa saja gejala klinis osteosarkoma??
- Rasa sakit (nyeri)
- Nyeri pada tulang yang terkena (biasanya menjadi semakin parah pada malam hari dan meningkat sesuai dengan progresivitas penyakit)
- Nyeri juga dapat di rasakan pada saat melaksanakan aktifitas, misalnya saat mengangkat (jika tumor di tulang lengan)
- Nyeri pada ekstrimitas dapat menyebabkan kekakuan
- Riwayat pembengkakan
- Pembangkakan dapat ada atau tidak, tergantung dari lokasi dan besar dari lesi, dimana jika tumornya besar, dapat muncul sebagai pembengkakan.
- Jika ada Pembengkakan, maka pembangkakan tersebut pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas
- Karena adanya gencetan dari tumor ke pembuluh darah menyebabkan anggota distal tubuh menjadi keram atau mati rasa
- Tulang patah
- Tulang yang terkena dampak tidak sekuat tulang yang normal dan mungkin fraktur dengan trauma ringan (patah tulang patologis) ataupun mungkin terjadi setelah apa yang tampaknya seperti gerakan rutin
- Fraktur patologis sangat jarang terjadi, terkecuali pada osteosarkoma telangiectatic yang lebih sering terjadi fraktur patologis
- Kaki dapat pincang jika lokasi tumornya di kaki
- Pada lokasi tumor teraba massa; lunak dan menetap dengan kenaikan suhu kulit di atas massa serta distensi pembuluh darah maupun pelebaran vena.
- Gejala-gejala penyakit metastatik akibat penyebaran tumor
- Gejala metatastik meliputi nyeri dada, batuk, demam, malaise atau keringat malam sangat jarang di jumpai.
- Penyebaran tumor pada paru-paru sangat jarang menyebabkan gejala respiratorik dan biasanya menandakan keterlibatan paru yang luas
- Menurunnya berat badan, ini biasanya tampak pada berbagai penyakit keganasan seperti kanker.
Proses perjalanan penyakit osteosarcoma??
Sarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. Pada orang tua umur di atas 50 tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari paget's disease, dengan prognosis sangat jelek
Penyebab osteosarkoma belum jelas diketahui, adanya hubungan kekeluargaan menjadi suatu predisposisi. Begitu pula adanya hereditery. Dikatakan beberapa virus onkogenik dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan. Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma. Akhir-akhir ini dikatakan ada 2 tumor suppressor gene yang berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma yaitu protein P53 ( kromosom 17) dan Rb (kromosom 13).
Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma. Mulai tumbuh bisa didalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai pada jaringan lunak sekitar tulang epifisis dan tulang rawan sendi bertindak sebagai barier pertumbuhan tumor kedalam sendi. Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen paling sering keparu atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah mengalami metastase pada saat diagnosis ditegakkan. (Salter, robert : 2006).
Adanya tumor di tulang menyebabkan reaksi tulang normal dengan respons osteolitik (destruksi tulang) atau respons osteoblastik (pembentukan tulang). Beberapa tumor tulang sering terjadi dan lainnya jarang terjadi, beberapa tidak menimbulkan masalah, sementara lainnya ada yang sangat berbahaya dan mengancam jiwa.
Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang panjang dan biasa ditemukan pada ujung bawah femur, ujung atas humerus dan ujung atas tibia.
Secara histolgik, tumor terdiri dari massa sel-sel kumparan atau bulat yang berdifferensiasi jelek dan sring dengan elemen jaringan lunak seperti jaringan fibrosa atau miksomatosa atau kartilaginosa yang berselang seling dengan ruangan darah sinusoid.
Sementara tumor ini memecah melalui dinding periosteum dan menyebar ke jaringan lunak sekitarnya; garis epifisis membentuk terhadap gambarannya di dalam tulang.
Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal.. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat lempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.
Klasifikasi dari osteosarcoma??
Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75% dari osteosarkoma masuk kedalam kategori klasik atau konvensional, yang termasuk osteosarkoma osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic. Sedangkan sisanya sebesar 25% diklasifikasikan sebagai varian.
- Osteosarkoma Klasik
- Osteosarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai. Tipe ini disebut juga: osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-Grade Intramedullary Osteosarcoma).
- Tipe ini sering terdapat di daerah lutut pada anak-anak dan dewasa muda, terbanyak pada distal dari femur. Sangat jarang ditemukan pada tulang- tulang kecil di kaki maupun di tangan, begitu juga pada kolumna vertebralis. Apabila terdapat pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada kaki bagian belakang (hind foot) yaitu pada tulang talus dan calcaneus, dengan prognosis yang lebih jelek.
- Penderita biasanya datang karena nyeri atau adanya benjolan. Pada hal keluhan biasanya sudah ada 3 bulan sebelumnya dan sering kali dihubungkan dengan trauma. Nyeri semakin bertambah, dirasakan bahkan saat istirahat atau pada malam hari dan tidak berhubungan dengan aktivitas. Terdapat benjolan pada daerah dekat sendi yang sering kali sangat besar, nyeri tekan dan tampak pelebaran pembuluh darah pada kulit di permukaannya. Tidak jarang menimbulkan efusi pada sendi yang berdekatan. Sering juga ditemukan adanya patah tulang patologis.
- Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline phosphatase dan lactic dehydrogenase, yang mana ini dihubungkan dengan kepastian diagnosis dan prognosis dari osteosarkoma tersebut.
- Gambaran klasik osteosarkoma pada plain foto menunjukkan lesi yang agresif pada daerah metafise tulang panjang. Rusaknya gambaran trabekule tulang dengan batas yang tidak tegas tanpa reaksi endoosteal. Tampak juga campuran area radio-opak dan radio-lusen, oleh karena adanya proses destruksi tulang (bone destruction) dan proses pembentukan tulang (bone formation). Pembentukan tulang baru pada periosteum, pengangkatan kortek tulang, dengan pembentukan: Codman's triangle, dan gambaran Sunburst dan disertai dengan gambaran massa jaringan lunak, merupakan gambaran yang sering dijumpai. Plain foto thoraks perlu juga dibuat untuk menentukan adanya metastase pada paru.
- CT (Computed Tomographic) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) dikerjakan untuk mengetahui adanya ekstensi dari tumor ke jaringan sekitarnya, termasuk juga pada jaringan neurovaskuler atau invasinya pada jaringan otot. CT pada thoraks sangat baik untuk mencari adanya metastase pada ke paru.
- Sesuai dengan perilaku biologis dari osteosarkoma, yang mana osteosarkoma tumbuh secara radial dan membentuk seperti bentukan massa bola. Apabila tumor menembus kortek tulang menuju jaringan otot sekitarnya dan membentuk seolah-olah suatu kapsul (pseudocapsul) yang disebut daerah reaktif atau reactive zone. Kadang-kadang jaringan tumor dapat invasi ke daerah zone reaktif ini dan tumbuh berbetuk nodul yang disebut satellites nodules. Tumor kadang bisa metastase secara regional dalam tulang bersangkutan, dan berbentuk nodul yang berada di luar zone reaktif pada satu tulang yang disebut dengan skip lesions. Bentukan-bentukan ini semua sangat baik dideteksi dengan MRI.
- Bone scan (Bone Scintigraphy): seluruh tubuh bertujuan menentukan tempat terjadinya metastase, adanya tumor yang poliostotik, dan eksistensi tumor apakah intraoseous atau ekstraoseous. Juga dapat untuk mengetahui adanya skip lesions, sekalipun masih lebih baik dengan MRI. Radio aktif yang digukakan adalah thallium Tl 201. Thallium scantigraphy digunakan juga untuk memonitor respons tumor terhadap pengobatan kemoterapi dan mendeteksi rekurensi lokal dari tumor tersebut.
- Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan angiografi dapat ditentukan diagnose jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada High-grade osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat ekstensif. Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan preoperative chemotheraphy, yang mana apabila terjadi mengurang atau hilangnya vaskularisasi tumor menandakan respon terapi kemoterapi preoperatif berhasil.
- Biopsi merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan osteosarkoma. Biopsi yang dikerjakan tidak benar sering kali menyebabkan kesalahan diagnosis (misdiagnosis) yang lebih lanjut akan berakibat fatal terhadap penentuan tindakan. Akhir-akhir ini banyak dianjurkan dengan biopsi jarum perkutan (percutaneous needle biopsy) dengan berbagai keuntungan seperti: invasi yang sangat minimal, tidak memerlukan waktu penyembuhan luka operasi, risiko infeksi rendah dan bahkan tidak ada, dan terjadinya patah tulang post biopsi dapat dicegah.
- Pada gambaran histopatologi akan ditemukan stroma atau dengan high-grade sarcomatous dengan sel osteoblast yang ganas, yang akan membentuk jaringan osteoid dan tulang. Pada bagian sentral akan terjadi mineralisasi yang banyak, sedangkan bagian perifer mineralisasinya sedikit. Sel-sel tumor biasanya anaplastik, dengan nukleus yang pleomorphik dan banyak mitosis. Kadang-kadang pada beberapa tempat dari tumor akan terjadi diferensiasi kondroblastik atau fibroblastik diantara jaringan tumor yang membentuk osteoid.
- Secara patologi osteosarkoma dibagi menjadi high-grade dan low-grade variant bergantung pada selnya yaitu pleomorfisnya, anaplasia, dan banyaknya mitosis. Secara konvensional pada osteosarkoma ditemukan sel spindle yang ganas dengan pembentukan osteoid. Pada telengiektasis osteosarkoma pada lesinya didapatkan adanya kantongan darah yang dikelilingi oleh sedikit elemen seluler yang mana elemen selulernya sangat ganas sekali.
- Staging dari Osteosarkoma
- Pada tumor muskuloskeletal stagingnya memakai Enneking System, yang telah dipakai oleh Musculoskeletal Tumor Society, begitu juga pada osteosarkoma. Staging ini berdasarkan gradasi histologis dari tumor (ada low-grade dan high-grade), ekstensi anatomis dari tumor (intrakompartmental atau ekstrakomparmental), dan ada tidaknya metastase (Moatau M1).
- Sesuai dengan Enneking System maka Staging dari Osteosarkoma adalah sebagai berikut:
- Stage I. Low-grade Tumor
- I A. Intracompartmental
- I B. Extracompartmental
- Stage II High-grade
- II A Intracompartmental
- II B Extracompartmental
- Stage III Any Grade with metastase
- III A Intracompartmental
- III B Extracompartmental
- Staging system ini sangat berguna dalam perencanaan strategi, perencanaan pengobatan dan memperkirakan prognosis dari osteosarkoma tersebut.
- Parosteal Osteosarkoma
- Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan membentuk woven bone atau lamellar bone.
- Biasanya terjadi pada lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40 tahun. Bagian posterior dari distal femur merupakan daerah predileksi yang paling sering, selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang lainnya.
- Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk ke endosteal. Pengobatannya adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi dari tumor dan survival ratenya bisa mencapai 80-90%.
- Periosteal Osteosarkoma
- Periosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang (moderate-grade) yang merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah proksimal tibia. Sering juga terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur dan bahkan bisa pada tulang pipih seperti mandibula.
- Terjadi pada umur yang sama dengan pada klasik osteosarkoma. Derajat metastasenya lebih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu 20% -35% terutama ke paru-paru.
- Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (wide-margin surgical resection), dengan didahului preoperatif kemoterapi dan dilanjutkan sampai post-operasi.
- Telangiectasis Osteosarkoma
- Telangiectasis osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran lesi yang radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang. Dengan gambaran seperti ini sering dikelirukan dengan lesi binigna pada tulang seperti aneurysmal bone cyst.
- Terjadi pada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresif.
- Diagnosis dengan biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit jaringan yang padat, dan sangat vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik, dan sangat resposif terhadap adjuvant chemotherapy.
- Osteosarkoma Sekunder
- Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa berasal dari paget's disease, osteoblastoma, fibous dysplasia, benign giant cell tumor. Contoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah yang berasal dari paget's disease yang disebut pagetic osteosarcomas.
- Di Eropa merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur tua. Lokasi yang tersering adalah di humerus, kemudian di daerah pelvis dan femur.
- Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas memakan waktu cukup lama berkisar 15-25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi dari paget's disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi tulang.
- Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan five years survival rate rata-rata hanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan karena toleransinya rendah.
- Osteosarkoma Intrameduler Derajat Rendah
- Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah yang terletak intrameduler.
- Secara mikroskopik gambarannya mirip parosteal osteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan terbanyak pada daerah lutut.
- Penderita biasanya mempunyai umur yang lebih tua yaitu antara 15-65 tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir sama.
- Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik pada daerah intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada parosteal osteosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang baik dengan hanya melakukan lokal eksisi saja.
- Osteosarkoma Akibat Radiasi
- Osteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari 30Gy. Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3-35 tahun, dan derajat keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka metastasenya tinggi.
- Multisentrik Osteosarkoma
- Disebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasi ini sangat jarang yaitu terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal ini sangat sulit membedakan apakah sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari satu tempat atau lesi tersebut merupakan suatu metastase.
- Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi secara bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada anak-anak dan remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi. Tipe lainnya adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa, yaitu terdapat tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah pengobatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih rendah.
Apa saja penyakit yang mirip dengan osteosarcoma??
Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan pemeriksaan pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut adalah:
- Ewing's sarcoma
- Osteomyelitis
- Osteoblastoma
- Giant cell tumor
- Aneurysmal bone cyst
- Fibrous dysplasia
|
HOME
|
KELANJUTAN
|
|
DIAGNOSIS DAN
PENGOBATAN OSTEOSARCOMA
|
