ANAMNESIS
PENDAHULUAN
Tidak seperti dokter hewan, maka seorang dokter manusia harus melakukan wawancara yang seksama terhadap pasiennya atau keluarga dekat pasien atau orang yang mengantarkan pasien mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan. Wawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarahkan keluhan pasien ke diagnosis penyakit tertentu.
Di dalam ilmu kedokteran, wawancara terhadap pasien di sebut dengan istilah Anamnesis. Teknik anamnesis yang baik disertai dengan empati merupakan seni tersendiri dalam rangkaian pemeriksaan pasien secara keseluruhan dalam usaha untuk membuka saluran komunikasi antara dokter dengan pasien. Empati mendorong pasien untuk sembuh karena rasa percaya kepada dokter. Penting di perhatikan bahwa fakta yang terungkap selama anamnesis haruslah di rahasiakan, meskipun di zaman moderen ada beberapa bagian yang dapat di kecualikan.
Perpaduan keahlihan mewawancarai dan pengatuhuan yang mendalam tentang gejala (simtom) dan tanda (sign) dari suatu penyakit akan memberikan hasil yang memuaskan dalam menentukan diagnosis kemungkinan sehingga dapat membantu menentukan langkah pemeriksaan selanjutnya, termasuk pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Ananmnesis harus di lakukan secara tenang, ramah dan sabar, dalam suasana rahasia dengan menggunakan bahasa yang mudah di mengerti oleh pasien. Sebelum melakukan anamnesis, perkenalkan diri dahulu kepada pasien, dan tanyakan juga nama pasien secara baik, harap jangan salah menyebutkan nama pasien.
Buatlah catatan penting selama melakukan anamnesis sebelum dituliskan secara lebih baik di dalam status pasien. Status pasien adalah catatan medik pasien yang memuat semua catatan mengenai penyakit pasien dan perjalanan penyakit pasien. Anamnesis dapat langsung di lakukan kepada pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (allo-anamnesis) bila keadan pasien tidak memungkinkan untuk di wawancara, misalnya keadaan gawat darurat, afasia akibat stroke dan lain sebagainya.
Dalam melakukan anamnesis, tanyakanlah hal-hal logik mengenai penyakit pasien, dengarkan dengan baik apa yang di katakan pasien, jangan memotong pembicaraan pasien jika tidak perlu. Bila da hal-hal yang tidak jelas atau pasien menceritakan sesuatu hal secara tidak runut, maka tanyakanlah dengan baik, agar pasien menjelaskan kembali. Selain melakukan wawancara (verbal), maka selama anamnesis juga perlu di perhatikan tingkah laku non-verbal yang secara tidak sadar di tunjukan oleh pasien, yang seringkali mengungkapkan arti terpendam saat ekspresi wajah dan gerak tangan yang secara tidak sadar muncul, misalnya gelisah, mimik kesakitan, sedih, marah dan lain sebagainya. Anamnesis yang baik akan berhasil jika kita membangun hubungan yang baik dengan pasien, sehingga pasien merasa aman dan menceritakan masalah penyakitnya dengan dokter.
Dalam melakukan wawancara, harus diperhatikan bahwa pengertian sakit (illnes) sangat berbeda dengan pengertian penyakit (disease). Sakit atau illness adalah penilaian seseorang terhadap penyakit yang di deritanya, berhubungan dengan pengalaman yang dialaminya, bersifat subyektif yang di tandai oleh perasaan tidak enak. Sedangankan penyakit adalah suatu bentuk reaksi biologik terhadap suatu trauma, mikroorganisme, benda asing sehingga menyebabkan perubahan fungsi tubuh atau organ tubuh, oleh karena itu penyakit bersifat obyektif. Tidak seluruh rasa sakit yang dialami oleh seorang pasien merupakan tanda dari suatu penyakit, sebaliknya seringkali suatu penyakit juga dapat tidak memberikan rasa sakit pada pasien, sehingga seringkali diabaikan oleh pasien dan di temukan secara kebetulan, misalnya pada waktu pasien melakukan general check up.
Anamnesis yang baik terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat obstetri dan ginekologi (khusus wanita), riwayat penyakit dalam keluarga, anamnesis susunan sistem dan anamnesis pribadi (meliputi keadaan sosial ekonomi, budaya, kebiasaan, obat-obatan dan lingkunagan). Pada pasien usia lanjut, perlu di evaluasi juga status fungsionalnya. Pasien dengan sakit menahun perlu dicatat pasang surut kesehatannya, termasuk obat-obatannya dan aktivitas sehari-harinya.
IDENTITAS
Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau isteri atau penanggung jawab, alamt, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien yang di hadapi adalah memang benar pasien yang di maksud. Selain itu identitas pasien juga perlu untuk data penilaian, asuransi dan lain sebagainya.
KELUHAN UTAMA (CHIEF COMPLAINT)
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan oleh seorang pasien yang membawa pasien pergi kedokter atau mencari pertolongan. Dalam menulis keluhan utama, harus disertai dengan indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut. Contoh buang air besar encer seperti cucian beras sejak 5 jam yang lalu.
Bila pasien menyatakan bahwa saya sakit jantung atau saya sakit maag, maka ini bukan keluhan utama. Seringkali keluhan utama bukan merupakan kalimat yang pertama kali diucapkan pasien, sehingga deokter harus pandai-pandai menentukan yang mana keluhan utama pasien dari sekian banyak cerita yang di ungkapkan pasien. Hal lain yang juga perlu di perhatikan adalah pasien mengeluhkan hal-hal yang sebetulnya bukan masalah pokok atau keluhan utama pasien tersebut, misalnya mengeluh lemas dan tidak nafsu makan sejak sejak beberapa hari yang lalu, tetapi sesungguhnya ia menderita demam yang tidak di ceritakanya segera pada waktu di tanyakan dokter.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Keluhan utama di telusuri untuk menentukan penyebab, tanya jawab diarahkan sesuai dengan hipotesis yang dapat berubah jika pasien tidak cocok. Secepatnya di harapkan hipotesis akhir di tentukan lewat beberapa cara dan dianggap memastikan. Perubahan hipotesis selama wawancara akan menghindari timbulnya diagnosis sementara dan diagnosis differednsial, yang di masa lalu di bahas pada penetapan masalah, yaitu pada akhir pemeriksaan, sebelum pengobatan. Hipotesis akan memberikan pengarahan yang di perkuat dengan pemeriksaan jasmani. Ketelitian seluruh pemeriksaan memberikan gambaran lengkap tentang masalah pasien. Berdasarkan anamnesis yang baik dapat di putuskan dengan cermat jenis pemeriksaan penunjang yang di perlukan oleh pasien untuk menambah kepastian diagnosa.
Riwayat perjalanan penyakit di sususn dalam bahasa indonesia yang baik sesuai dengan apa yang di ceritakan pasien, tidak boleh menggunakan bahasa kedokteran, apalagi melakukan interpretasi dari apa yang di katakan oleh pasien. Dalam mewawancarai pasien gunakanlah kata tanya apa, mengapa, bagaimana, bilamana, bukan kata tanya yang mendesak sehingga pasien hanya dapat menjawab ya atau tidak, kecuali jika akan memperjelas sesuatu yang kurang jelas. Pasien harus di biarkan bercerita sendiri dan jangan terlalu banyak di sela pembicaraannya.
Keterampilan berkomunikasi di negeri seluas indonesia yang di diami oleh berbagai suku bangsa merupakan masalah yang harus di pelajari terus menerus. Bahasa indonesia memang berhasil mengatasi kesulitan ini, walaupun bukan tanpa korban, yaitu hilangnya penggunaan bahasa daerah oleh generasi muda.
Dalam melakukan anamnesis, harus di usahakan mendapatkan data-data berikut:
1. Waktu dan lamanya keluhan berlangsung
2. Sifat dan beratnya serangan, misalnya mendadak, perlahan-lahan, terus menerus, hilang timbul, cenderung bertambah berat atau berkurang dan lain sebagainya.
3. Lokalisasi dan penyebarannya, menetap, menjalar, berpindah-pindah
4. Hubungannya dengan waktu misalnya pagi lebih sakit dari pada siang dengan sore atau sebaliknya atau terus menerus tanpa mengenal waktu.
5. Hubungan dengan aktivitas, misalnya bertambah berat bila melakukan aktivitas atau bertambah ringan bila melakukan istirahat.
6. Keluhan –keluhan yang menyertai serangan misalnya keluhan yang mendahului serangan atau keluhan lain yang bersamaan dengan serangan.
7. Apakah keluhan baru pertama kali atau sudah beberapa kali/ berulangkali.
8. Faktor resiko dan pencetus serangan, termasuk faktor-faktor yang memperbert atau meringankan serangan.
9. Apakah ada saudara sedarah atau teman dekat yang menderita keluhan yang sama
10. Riwayat perjalanan kedaerah yang endemis untuk penyakit tertentu
11. Perkembangan penyakit, kemugkinan telah terjadi komplikasi atau gejala sisa.
12. Upaya yang telah di lakukan dan bagaimana hasilnya, jenis obat yang telah di minum pasien, juga tindakan medik lain yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini di derita.
Setelah semua data terkumpul, usahakan untuk membuat diagnosis sementara atau diagnosis differentsial, dengan menanyakan tanda- tanda posisf dan tanda-tanda negatif dari diagnosa yang paling mungkin.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan- kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah di derita dengan penyakitnya sekarang. Tanyakan pula apakah pasien pernah mengalami kecelakaan, menderita penyakit yang berat dan menjalani operasi tertentu, riwayat alergi obat dan makanan, lama perawatan, apakah sembuh sempurna atau tidak. Obat-obatan yang pernah diminum pasien juga perlu ditanyakan, termasuk steroid, kontrasepsi, transfusi, kemoterapi dan riwayat imunisasi. Bila pasien pernah melakukan berbagai pemeriksaan, maka harus di catat dengan seksama, termasuk hasilnya misalnya gastoskopi, papanicolaou’s smear, mammografi, foto paru-paru dan lain sebagainya.
RIWAYAT OBSTETRI
Anamnesis terhadap riwayat obstetri harus ditanyakan pada setiap pasien wanita. Tanyakan mengenai menstruasinya, kapan menarche, apakah menstruasi teratur atau tidak. Juga harus ditanyakan riwayat kehamilan, persalinan dan keguguran.
ANAMNESIS SUSUNAN SISTEM (SYSTEMS REVIEW)
Anamnesis susunan sistem bertujuan mengumpulkan data- data positif dan negatif yang berhubungan dengan penyakit yang di derita pasien berdasarkan alat tubuh yang sakit. Anamnesis ini juga dapat menjaring masalah pasien yang terlewatkan pada waktu pasien menceritakan riwayat penyakit sekarang.
1. Kepala : sefalgia, vertigo, nyeri sinus, trauma kapitis
2. Mata : visus, diplopia, fotofobia, lakrimasi
3. Telinga : pendengaran, tinistus, sekret, nyeri
4. Hidung : pilek, obstruksi, epistaksis, bersin
5. Mulut : geligi, stomatitis, salivasi
6. Tenggorok : nyeri menelan, susah menelan, tonsilitis, kelainan suararan gondok, kelenjar getah bening
7. Jantung : sesak nafas, ortopnu, palpitasi, hipertensi
8. Leher : pembesaran gondok, kelenjar getah bening
9. Paru : batuk, riak, hemoptosis, asma
10. Gastrointestinal : nafsu makan, defikasi, mual, muntah, diare, konstipasi, obsipasi, hematemesis, melena, hematoskezia, hemoroid.
11. Saluran kemih : nokturia, disuria, polakisuria, oligosuria, poliuria, retensi urin, anuria, haematuria
12. Alat kelamin ; fungsi seks, menstruasi, kelainan ginekologik, good Morning discharge
13. Payudara : pendarahan, discharge, benjolan
14. Neurologik : kesadaran, gangguan saraf otak, paralisis, kejang, amestesi, parastesi, ataksia, gangguan fungsi luhur
15. Psikologik ; perangai, orientasi, anxietas, depresi, psikosis
16. Kulit : gatal, ruam, kelainan kuku, infeksi kulit
17. Endokrin : struma, tremor, diabetes, akromegali, kelemahan umum
18. Muskuloskeletal ; nyeri sendi, bengkak sendi, nyeri otot, kejang otot, kelemahan otot, nyeri tulang, riwayat gout.
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi. Pada penyakit yang bersifat kongenital, perlu juga di tanyakan riwayat kehamilan dan kelahiran.
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan. Pada anak-anak perlu juga di lakukan anamnesis gizi yang seksama meliputi jenis makanan, kuantitas dan kualitasnya. Perlu ditanyakan pula apakah pasien mengalami kesulitan dalam kehidupan sehari-hari seperti masalah keunagan, pekerjaan atau lain sebagainya. Kebiasaan pasien juga harus di tanyakan adalah kebiasaan merokok, minum alkohol, termasuk penyalahgunaan narkoba.
Pasien-pasien yang sering melakukan perjalanan juga haruslah di tanyakan tujuan perjalanan yang telah di lakukan untuk mencari kemungkinan tertular penyakit infeksi tertentu di tempat tujuan perjalanannya. Bila ada indikasi, riwayat perkawinan dan kebiasaan seksualnya juga harus di tanyakan. Yang tidak kalah penting adalah anamnesis mengenai lingkungan tempat tinggalnya, termasuk keadaan rumah, sanitasi, sumber air minum, ventilasi, tempat pembunagan sampah dan lain sebagainya. Pada pasien dengan kecenderungan anxietas dan depresi juga harus di lakukan anamnesis psikologik secara khusus.
