FAKTOR PENENTU ANGKA KEMATIAN AKIBAT LUKA BAKAR LUAS PADA ANAK


Faktor Penentu Angka Kematian
Luka Bakar Luas Pada Anak-anak
Sebuah analisis dari 103 anak dengan 80% luka bakar TBSA (> 70% Full-Thickness)  

Tujuan
Yang bertahan dan tidak bertahan dari 103 pasien pediatrik konsekutif dengan luka bakar luas akan diperbandingkan dalam suatu usaha untuk menentukan prediksi kematian pada anak-anak yang terbakar secara masive/luas.

Ringkasan  Latar Belakang Data
Prediksi terjadinya kematian pada luka bakar yang digunakan biasanya adalah usia, ukuran luka bakar, dan luka jalan napas. Di masa lalu, luka bakar pada 80% luas seluruh permukaan tubuh seringkali dianggap fatal, terutama pada anak-anak dan pada orang dewasa. Sejak15 tahun lalu, kemajuan dalam perawatan luka bakar telah meningkatkan nilai bertahan hidup pada para pasien yang dirawat pada pusat luka bakar khusus. Tujuan penelitian ini adalah untuk mendokumentasikan sejauh mana perkembangannya dan untuk menentukan prediksi terbaru dari kematian untuk berfokus lebih lanjut pada perawatan luka bakar.

Metode
Dimulai tahun 1982, 103 anak berusia 6 bulan hingga 17 tahun dengan luka bakar yang mencakup lebih dari 80% permukaan tubuh (ketebalan seluruhnya 70%), dirawat di institusi penulis dengan pengirisan awal dan okulasi dan telah diteliti untuk menentukan hasil. Para penulis membagi variabel bebas yang telah terkumpul dari saat mengalami luka sampai dengan kelompok yang terkait secara temporer dan menganalisis data secara berurutan dan secara kumulatif melalui data-data satu variasi dan melalui regresi logistik berbagai variasi lintas seksi, dan terkumpul untuk menentukan variabel-variabel manakah yang menentukan kemungkinan  kematian.

Hasil
Angka kematian untuk serangkaian anak-anak yang terbakar secara luas tersebut adalah 33%. Usia yang lebih muda, ukuran luka bakar yang lebih besar, adanya luka pada jalan napas, akses intravena yang tertunda, hematokrit admisi yang rendah, defisit basa rendah pada admisi, serum osmolaritas yang lebih tinggi pada saat datangnya ke rumah sakit, sepsis, syarat dukungan inotropik, hitung jenis sel <20.000, dan ketergantungan ventilator selama pelaksanaan di rumah sakit yang secara signifikan dapat memprediksi angka kematian yang semakin meningkat.

Kesimpulan
Para penulis menyimpulkan bahwa, kematian telah berkurang pada anak-anak luka bakar luas selama semua pasien dapat dianggap sebagai kandidat untuk bertahan hidup, tanpa mempedulikan usia, ukuran luka bakar, adanya luka pada jalan napas, terlambatnya pembukaan jalan napas, atau nilai-nilai laboratorium pada presentasi awal. Selama pelaksanaan di rumah sakit, pengembangan sepsis dan kegagalan multiorgan adalah pertanda hasil yang buruk, tetapi para penulis telah menghadapi kasus yang sia-sia hanya jarang. Para penulis menyadari bahwa para pasien yang lebih sering meninggal adalah yang masih sangat muda, dengan situs dokter yang terbatas, yang mengalami luka jalan napas, dengan hambatan pada resusitasi, dan siapa saja dengan sepsis yang terkait dengan luka bakar atau kegagalan multiorgan.

            Pada anak-anak, luka bakar luas hingga 80% seluruh bidang permukaan tubuh (TBSA) pada luka bakar derajat tiga yang terjadi di masa lalu, selalu terkait dengan   hampir pastinya terjadinya kematian. Perawatan di pusat-pusat luka bakar khusus, tidak berpengaruh pada daya tahan pada luka bakar luas yang beberapa diantaranya masih hidup hingga sekarang. Teknik-teknik yang baru dan inovatif, seperti pengirisan awal dan okulasi, institusi dukungan gizi yang tepat, terapi secara agresif untuk luka jalan nafas, dan usaha pengenalan dan perawatan infeksi yang terkait dengan luka bakar, telah berperan penting di dalam meningkatnya daya tahan pada luka bakar. Tantangan yang tersisa untuk meningkatkan lagi daya tahan saat ini dapat didefinisikan dengan lebih baik. Penentuan pasien mana yang diperkirakan akan mati dengan teknik perawatan modern, kritis, serta manajemen dalam luka bakar adalah sangat penting, karena dukungan secara agresif tidak akan dihilangkan dari pasien yang sepenuhnya mampu bertahan dan membawa pada kehidupan yang produktif. Namun, diutamakan dimana perawatan lebih lanjut yang bersifat sia-sia harus didefinisikan untuk mencegah terjadinya kematian, tanpa menimbulkan rasa sakit dan berlangsung dalam waktu yang lama.
            Biasanya, ukuran luka bakar dan usia, sepanjang ada atau tidak adanya luka jalan nafas telah digunakan sebagai prediktor utama dari kematian setelah luka yang terpapar oleh suhu yang tinggi. Faktor-faktor lainnya yang diketahui selama dalam perjalanan dan pada saat daftar di rumah sakit, seperti penundaan kesadaran dan respon awal pada terapi, dapat membantu memprediksi secara akurat kemungkinan terjadinya kematian. Ukuran sepsis dan fungsi organ, yang sering terjadi sebelum kematian adalah menjadi awal dan dapat digunakan dalam memprediksikan kesia-siaan dari perawatan lebih lanjut. Suatu usaha untuk menentukan prediktor kematian, kami membandingkan karakteristik presentasi awal, variabel terkait dengan transport, uji laboratorium awal, dan pengukuran pelaksanaan di rumah sakit pada yang bertahan dan tidak bertahan dari serangkaian 103 pasien anak-anak konsekutif dengan >80% luka bakar TBSA dan luka bakar derajat tiga TBSA >70% dirawat dengan protokol yang seragam.

Metode Perawatan Pasien
            Dari 2890 pasien yang dirujuk pada Institut Luka Bakar Shriner, Unit Galveston, antara bulan Juli 1982 dan September 1996, 103 pasien, berusia 5 bulan hingga 17 tahun, mengalami luka bakar TBSA >8% dengan ketebalan TBSA >70%. Perbandingan yang bertahan dan yang tidak bertahan dipakai untuk menentukan penemuan yang dapat dijadikan prediksi tingginya resiko kematian.
            Banyak pasien dirujuk dari negara-negara Amerika selatan dan barat, Meksiko, dan Amerika Tengah dan Selatan. Anak-anak ditransportasikan terutama melalui udara yang ditemani dengan seorang dokter, perawat, dan ahli pernafasan dari institut kami. Semua luka bakar yang dalam di eksisi oleh salah satu dari tiga dokter bedah dalam waktu 48 jam setelah disetujui. Autograf yang didapat dibagi menjadi 0.8 perseribu dari satu inci dengan dermatome elektrik Padgett (Padgett, Kansas City, MO) dijaring 4:1 dengan menggunakan penjaring Brennen (Brennen Medical, St. Paul, MN) dan ditutup dengan 2:1 allograft kadaverik yang dijaring (UTMB Skin Bank, Galveston, TX). Kulit kadaverik yang dijaring 2:1 digunakan untuk menutupi semua bidang yang telah diiris dimana tak ada autograf yang ada. Situs donor pada para pasien ditutup dengan Scarlet Red (Sherwood, St. Louis, MO). Semua bidang derajat dua yang tersisa ditutup dengan campuran setengah 1% krim sulfadiazine perak (Marion-Merrill-Dow, Kansas City, MO) dan setengah 1% nystatin ointment (Pharmatek, Huntington, NY). Semua pasien dilakukan bronkoskopi pada operasi pertama untuk mengidentifikasi luka pada jalan nafas. Para pasien dikembalikan ke ruang operasi setiap 5 hingga 10 hari untuk otografting lebih lanjut setelah situs donor telah sembuh. Antibiotik perioperatif spektrum luas digunakan dalam setiap kasus. Dalam grafting, tangan ditutup dengan graft lembaran atau 2:1 autograft jaring tanpa lapisan. Muka dan leher dirawat pada awalnya dengan menggunakan campuran dari setengah 2% polymyxin B-bacitracin ointment (Burroughs Wellcome, Morris Plains, NJ) dan setengah 1% nystatin ointment, kemudian ditutup dengan graft lembaran setelah pemisahan dari eschar. Gizi enternal diberikan untuk memenuhi syarat-syarat yang diprediksikan (Tabel 1). Saat bantuan ventilatori diperlukan, tekanan atau volume ventilasi pengawasan diberikan oleh alat Servo C ventilator (Siemens, Danvers, MA) pada semua pasien, yang telah diventilasi dengan ventilator VDR perkusif (Percussionaire, Sandpoint, ID). Semua pasien dengan luka pernafasan yang dapat ditengarai dirawat dengan nebulized heparin (100 unit/kg per dosis) dan 20% acetylcysteine (Dey Laboratories, Napa, CA).

Faktor-faktor Signifikan untuk Variabel Bebas Kematian
            Kami membagi perawatan dari luka bakar ke dalam empat period yang relevan, dan variabel-variabel bebas diukur di dalam periode ini dipilih yang akan menunjukkan peristiwa fisiologis yang berlaku mempengaruhi kematian. Variabel-variabel tersebut dikelompokkan menjadi kategori-kategori yang berkaitan dengan periode tersebut. Periode perawatan pertama adalah, karakteristik luka pada saat terbakar, variabel yang terkait dengan transport, ukuran admisi, dan peristiwa perawatan di rumah sakit (Tabel 2).


Dalam penelitian sebelumnya, karakteristik awal pada saat luka telah ditunjukkan untuk memprediksikan kematian, dan ini didefinisikan pada periode perawatan pertama kami. Variabel-variabel yang kami pilih termasuk usia, adanya luka jalan nafas, ukuran luka bakar keseluruhan, ukuran luka bakar yang dalam, dan gender. Menurut definisi kami, periode perawatan kedua dilakukan selama evaluasi dan transport awal, dimana institusi dari penyadaran dan waktu transport untuk fasilitas perawat kemungkinan mempengaruhi hasilnya. Disini variabel-variabel yag kami pilih adalah waktu untuk akses intravena, waktu dari terbakar sampai masuk di rumah sakit, dan volume penyadaran. Periode perawatan ketiga adalah selama admisi rumah sakit aktual, dimana ukuran dari ketetapan penyadaran dan volume intravaskular kemungkinan dapat memprediksikan hasilnya. Variabel-variabel yang diukur yang kami pilih termasuk hematokrit, defisit basa, dan osmolaritas serum. Periode perawatan keempat dari perawatan adalah selama perawatan di rumah sakit. Kami memilih untuk membagi periode ini menjadi dua kategori, kategori pertama termasuk variabel-variabel yang menunjukkan kegagalan organ sepsis dan bukan paru-paru, dan kategori kedua untuk menyebutkan kegagalan paru-paru. Kami melaksanakan hal ini dalam suatu usaha untuk mempertahankan signifikansi dari variabel kegagalan organ non paru-paru di dalam analisis regresi logistik, karena tanda-tanda dari kegagalan jantung terjadi dengan hubungan kolinear kemungkinan menghilangkan efek dari tanda-tanda kegagalan organ lainnya. Variabel yang kami pilih untuk kegagalan organ sepsis dan bukan paru-paru adalah perkembangan sepsis, tingkat kreatinin serum diatas 2.0 mg/dL, syarat dukungan inotropik, dan perhitungan platelet <20.000/mm2. Persentase hari dimana ventilator diperlukan di dalam 28 hari pertama digunakan sebagai variabel untuk kegagalan paru-paru.
            Ukuran luka bakar ditentukan dengan alat diagram usia yang tepat dengan salah satu dari tiga ahli bedah yang hadir. Luka jalan nafas didefinisikan sebagai bukti dari luka saluran udara pada bronkoskopi dikombinasikan dengan syarat dari ventilasi mekanis untuk lebih dari 72 jam dengan Pa/F1O2 < 300. Waktu akses intravena didefinisikan sebagai waktu ( jam ) untuk memulai kateterisasi vena yang reliable dengan infusi dari larutan intravena. Volume penyadaran kembali diperhitungan dengan menentukan cairan resusitasi total yang diberikan pada 24 jam pertama setelah terbakar dibagi dengan TBSA, fraksi TBSA yang terbakar, dan waktu dalam jam (volume total [mL]/TBSA [m2]/fraksi luka TBSA/waktu [jam]). Ekpresi ini menempatkan lebih banyak penekanan pada volume resusitasi yang lebih besar untuk meningkatkan ukuran luka bakar. Sebagai contoh hipotetis, untuk pasien TBSA 2.0-m2 dengan luka bakar TBSA 80% yang menerima 15.000 mL pada 24 jam pertama, volume penyadaran kembali per jam akan menjadi 391 mL/m2 luka bakar/jam. Jika pasien yang sama mengalami luka bakar TBSA 95% dan jumlah
cairan yang sama, maka volume resusitasi per jam akan menjadi 328 mL/m2 luka bakar/jam. Pada pasien yang mengalami pengirisan awal dan prosedur grafting <24 jam setelah terluka, cairan yang diterima sebelum menuju ruang operasi dibagi dengan jumlah jam yang tepat. Waktu selama perjalanan adalah waktu dalam jam dari mendapat luka sampai tibanya ke institusi kami.
            Adanya bakteri patogenik pada kultur darah dalam kaitannya dengan leukositosis atau leukopenia, hipertermia atau hipotermia, dan tachycardia dipergunakan untuk menentukan sepsis. Serum kreatinin sebanyak >2.0 mg/dL dipergunakan sebagai ukuran dari kegagalan renal. Syarat dukungan inotropik didefinisikan karena penggunaan agen penekan kardiak intravena secara berkelanjutan selama >6 jam untuk mempertahankan tekanan arteri utama dalam jangkauan usia yang normal. Trombositopenia didefinisikan sebagai perhitungan platelet yang telah ditetapkan sebesar <20.000/mm2 selama tatalaksana di rumah sakit. Selama menggunakan ventilator >28 hari dibagi dengan jumlah hari di rumah sakit, sekali lagi tidak melebihi 28 hari, untuk sampai pada indeks ketergantungan ventilator pada bulan pertama. Indeks ini akan membedakan siapa yang dengan dukungan ventilatory perioperatif saja mendukung dari siapa saja dengan syarat ventilatori yang berlangsung lama karena kegagalan paru-paru. Panjang mean tata laksana di rumah sakit untuk yang tidak bertahan selama 28 hari dipilih sebagai batas hari tertinggi untuk indeks ini, untuk mengurangi kontribusi daya tahan dengan periode konvalensi yang panjang.


Analisis Data
            Semua nilai yang diekspresikan sebagai kesalahan standar mean + dari mean atau persentase. Setiap variabel diuji untuk perbedaan-perbedaan antara yang bertahan dan yang tidak bertahan dengan metodologi statistik univariat dengan signifikansi yang diterima pada p<0.05 (c kuadrat, uji Bonferroni antara kelompok-kelompok berdasarkan pada distribusi binomial, uji t Student, atau rangking Mann-Whitney – uji perhitungan yang tepat). Analisis regresi logistik multivariat lintas seksi yang terkumpul dipergunakan untuk menguji hipotesis bahwa empat kelompok variabel tersebut mempengaruhi kemungkinan dari kematian. Ini dilaksanakan dengan menggunakan Paket Sistem Analisis Statistik (SAS, Cary, NC). Untuk analisis ini, variabel terikat adalah kematian, dan model kami menentukan log-log ganjil dari kematian yang meningkat dengan adanya variabel-variabel bebas. Secara khusus, model estimasi adalah,
log
dimana logO1 adalah log ganjil dari nilai kematian, b1(Ii) adalah vektor dari variabel karakteristik luka, b2(Ti) adalah vektor variabel-variabel transport, b(Ai) adalah vektor dari variabel-variabel admisi, dan b4(Hi) adalah vektor dari variabel-variabel tatalaksana di rumah sakit. C adalah variabel pengawas, dan E adalah term kesalahan. Untuk menentukan signifikansi dari setiap variabel, nilai (p) probabilitas c kuadrat, yang di dalam regresi logistik multiple berkaitan dengan nilai probabilitas standar, diperhitungkan untuk semua variabel dalam analisis di dalam kategori yang telah ditunjuk, dan signifikansi diterima pada 0.05. Nilai probabilitas c kuadrat tersebut dilaporkan pada tabel untuk setiap variabel bebas sebagai tambahan untuk nilai probabilitas dari analisis univariat standar.
            Dalam kaitannya dengan model-model di atas, model-model yang disarankan berdasarkan pada tambahan variabel signifikan yang berurutan diantara setiap pelaksanaan waktu tambahan yang ditentukan. Ini dilaksanakan dengan menambah variabel bebas yang signifikan dari kategori berurutan sampai model sebelumnya (misalnya, variabel 2 kategori ditambah untuk variabel 1 kategori untuk membentuk model kumulatif 1, variabel kategori 3 ditambahkan untuk model kumulatif 1 untuk membentuk model kumulatif 2, dll). Analisis lebih lanjut membawa pada model-model yang hanya mengandung variabel-variabel yang signifikan yang dijelaskan di dalam persamaan-persamaan regresi. Saat variabel-variabel bersifat kolinear, variabel yang beralasan paling kuat telah dipertahankan. Variabel-variabel yang kehilangan signifikansi di dalam persamaan-persamaan progresif, bahkan jika signifikan di dalam kategori mereka, dihilangkan. Dengan uji kebisingan, termasuk nilai persetujuan, dilakukan untuk menjelaskan hasil-hasilnya.
            Karena analisis ini adalah bukan eksperimental, stabilnya perawatan dan lebarnya pengukuran digunakan sebagai pengawasan. Semua faktor yang mempengaruhi kematian ditentukan dan diukur sebagaimana dibahas dalam bagian variabel bebas. Semua faktor lain yang berpotensi mempengaruhi kematian selalu sama disetiap pasien.
            Untuk menentukan apakah nilai bertahan hidup telah meningkat sejak 1984, waktu dibagi menjadi 3 masa interval tahun dan dibandingkan dengan menggunakan tahun yang lengkap saja. Untuk menentukan seandainya luka bakar TBSA terkait dengan lamanya tinggal pada yang bertahan hidup, maka lamanya tinggal di rumah sakit per persentase dari TBSA yang terbakar diregresikan selama jangka ukuran luka dengan regresi linear. Dengan penggunaan yang semakin meningkat dari hormon pertumbuhan manusia yang dikombinasi ulang dalam populasi tersebut sejak tahun 1988, kami berusaha untuk menentukan efek-efeknya \ pada kematian dengan membandingkan penggunaannya pada yang bertahan dan tidak bertahan.
           
Hasil
Karakteristik Luka
            Seratus tiga pasien diidentifikasikan dengan luka bakar dari TBSA >80% dan full-tickness >70%. Tingkat kematian dalam kelompok pasien ini adalah 33%. Usia tengah adalah 6.4 + 0.45 tahun (jangkauan, 0.5 – 17 tahun), total mean ukuran luka bakar adalah 88% + 1 TBSA (jangkauan, 80 – 100%), dan ukuran luka bakar ketebalan penuh adalah 85% + 1 TBSA (jangkauan, 70-100%). Tujuh puluh enam adalah pria, dan 27 adalah wanita. Penyakit pernafasan ada pada 60 dari 103 pasien. Karakteristik penyakit dan nilai probabilitas untuk dua analisis multivariat sesuai dengan perbandingan di dalam kerangka kerja dari model untuk menentukan efek dari variabel-variabel gabungan pada log ganjil dari kematian yang diekspresikan sebagai nilai probabilitas c kuadrat yang didaftar pada tabel 3.
            Saat usia dan kematian dibandingkan (gambar 1), kematian adalah 57% untuk anak-anak berusia 2 tahun ke bawah (n = 28), 27% untuk yang berusia 3 sampai 10 (n=56), dan 16% untuk yang berusia 11 sampai 18 tahun (n = 19). Kelompok usia 0 sampai 2 secara signifikan berbeda dari kelompok usia lainnya. Saat kematian dibandingkan untuk ukuran luka bakar (gambar 2), 80% dari 85% luka bakar TBSA memiliki kematian 19% (n = 43), 86% untuk luka bakar TBSA 90% memiliki kematian 31% (n = 26), 91% untuk luka bakar TBSA 95% memiliki kematian 45%  (n = 20), dan yang dengan luka bakar TBSA 96% sampai 100% mengalami tingkat kematian 69% (n=13). Kelompok 80% sampai 85% secara signifikan adalah berbeda dari kelompok 96% sampai 100%, dan jika para pasien dengan luka bakar TBSA 80% sampai 90% dibandingkan pada yang mengalami luka bakar TBSA 91% sampai 100%, ada juga perbedaan yang signifikan diantara kelompok-kelompok tersebut.
            Semua variabel bebas kecuali pembagian gender bersifat signifikan dan memiliki tanda-tanda yang diprediksikan dalam regresi logistik. Luka bakar TBSA yang meningkat dan luka bakar TBSA tingkat ketiga bersifat prediktif mengenai kematian yang meningkat. Seperti yang diperkirakan, dua variabel tersebut bersifat sangat kolinear, sehingga luka bakar TBSA yang dipilih untuk inklusi di dalam model regresi multiple dan persamaan. Log ganjil dari kematian yang tinggi diekspresikan dengan persamaan berikut yang telah disesuaikan dari data dimana p adalah probabilitas kondisional dari penyakit pernafasan dan kematian adalah 0 atau 1 untuk tidak adanya atau adanya luka, secara berurutan.
            Kesesuaian untuk persamaan ini dengan respon yang diteliti adalah 78%. Model ini memprediksikan bahwa kemungkinan kematian meningkat dengan usia yang lebih rendah, luka bakar TBSA semakin besar, dan adanya luka jalan nafas


Variabel-variabel transport
            Selama perpindahan, waktu tengah untuk memulai dari kateter vena yang reliabel adalah 1.2 + 0.2 jam untuk semua pasien. Cairan total yang diterima di dalam 24 jam pertama diindeks untuk luka bakar per jam adalah 448 + 20 mL/m2 luka bakar per jam (Tabel 4). Lebih dari 70% pasien yang sampai ke rumah sakit kami dalam waktu 48 jam luka bakar dengan distribusi yang sama, antara yang bertahan dan tidak bertahan. Penundaan dalam mengawali suatu lini intravena dari >1 jam diidentifikasikan dalam 14 (21%) dari 66 yang bertahan dalam 21% (62%) dari 34 yang tidak bertahan. Penundaan di dalam akses intravena dari >2 jam diidentifikasikan dalam 8 (12%) dari 66 yang bertahan, dan dalam 11 (32%) dari 34 yang tidak bertahan. Saat penundaan ditampilkan secara grafis (gambar 3), terbukti bahwa keuntungan bertahan yang paling besar diperoleh dengan memulai cairan penyadaran dalam jam pertama setelah luka.


Hanya waktu untuk akses intravena yang signifikan diantara variabel-variabel bebas dalam kedua analisis tersebut. Kami tidak dapat menemukan adanya perbedaan diantara kelompok-kelompok pada saat transport ke rumah sakit kami atau cairan yang diterima pada 24 jam pertama, dinilai baik secara bebas atau dengan variabel-variabel lainnya. Log ganjil dari kematian tingggi dengan menggunakan variabel yang signifikan dalam kategori ini dijelaskan dengan persamaan berikut:
log(p/1-p)= - 2.27
                           + 0.39 (waktu untuk akses intravena)    (3)
            Kesesuaian untuk persamaan ini dengan respon yang diteliti adalah 73.3%. Saat variabel-variabel tersebut digabungkan dengan kategori pertama, waktu untuk akses intravena ditemukan signifikan dan dengan tanda yang telah diprediksikan. Luka jalan nafas tidak signifikan dengan tambahan dari variabel-variabel lainnya. Saat waktu untuk memulai resusitasi ditambahkan pada persamaan regresi berurutan, log ganjil dari kematian tinggi dijelaskan dengan persamaan berikut:
log(p/1-p) = -9.91 – 0.13 (usia)
                           + 0.11 (TBSA terbakar)
                                             + 0.34 (jam untuk IV mulai)  (4)

Kesesuaian dari 79% dengan respon yang diteliti diperhitungkan untuk model ini. Pada poin ini tata laksana luka bakar, prediksi yang signifikan dari timbulnya kematian dalam persamaan kami adalah usia yang berkurang, ukuran luka bakar yang meningkat, dan interval waktu yang meningkat untuk resusitasi intravena.

Pengukuran Admisi
            Pada saat memasuki rumah sakit, hematokrit tengah untuk kedua kelompok tersebut adalah 37% + 1%, defisit basa adalah -5.5mEq HCO3 + 0.5, dan osmolaritas serum adalah 296 mOsm/mL + 3 (Tabel 5). Semua variabel di dalam kategori ini ditemukan signifikan antara kelompok-kelompok dan dalam memprediksikan kemungkinan kematian. Log ganjil dari mortalitas tinggi menurut variabel-variabel di dalam kategori ini dijelaskan dengan persamaan berikut:
Log(p/1-p)= -6.12 – 0.05 (hematokrit admisi)
- 0.11 (defisit basa) – 0.02 (osmolaritas serum)  
            Kesesuaian dari model ini dengan respon yang diteliti adalah 75%. Saat variabel-variabel tersebut digabungkan dengan variabel bebas signifikan yang dijaringkan sebelumnya, hanya osmolaritas serum yang tetap signifikan diantara kelompok-kelompok tersebut karena tingginya hubungan kolinear antara hematokrit, osmolaritas serum, dan defisit basa. Kolinearitas mengungkapkan bahwa variabel-variabel yang terlibat terkait secara erat, dan termasuk semua yang bersifat berlebihan dan melemahkan pengukuran dari respon psikologis yang relevan dengan menambahkan derajat kebebasan. Adanya salah satu variabel dapat dipilih untuk menunjukkan respon ini; bagaimanapun, osmolaritas serum dipilih sebagai prediktor yang paling kuat, mungkin karena variansi tingginya. Persamaan regresi logistik yang menggabungkan efek-efek dari tiga periode pertama dijelaskan dalam persamaan berikut ini:
log(p/1-p)=-15.15 – 0.15 (usia)
            +0.10 (TBSA terbakar) + 0.29 (Jam untuk awal IV)
                                                              + 0.02 (osmolaritas serum) 
            Kesesuaian dalam model ini dengan respon yang diteliti adalah 81%. Untuk variabel-variabel tersebut, semua pasien yang sampai pada unit luka bakar. Variabel bebas signifikan yang tetap adalah usia, ukuran luka bakar, dan waktu untuk penyadaran kembali dan osmolaritas serum



Pengukuran Tata Laksana Rumah Sakit
            Selama tatalaksana di rumah sakit, 18(17.5%) dari 103 anak menjadi septik, creatinine serum > 2.0 mg/dL yang berkembang pada 13 anak (12.6%), 20 (19.4%) yang memerlukan dukungan penekan inotropik untuk >6 jam, dan 18 (19.8%) dari 20 memiliki perhitungan platelet <20.000/ mm2. Sebelas (85%) dari 13 pasien dengan kreatinin serum >2.0 mg/dL tidak signifikan dalam analisis multivariat. Persamaan regresi logistik yang menentukan kategori ini adalah sebagai berikut dengan 0 atau 1 untuk adanya atau tidak adanya syarat dukungan inotropik, sepsis atau perhitungan platelet <20.000/mm2, secara berturut-turut:
log(p/1-p) = -1.83
            + 0.24 (syarat dukungan inotropik)
            + 2.03 (sepsis) + 1.61 (platelet < 20.000)    (7)
            Kesesuaian untuk persamaan ini adalah 71% dengan respon yang diteliti. Saat variabel-variabel di atas ditambahkan pada variabel-variabel signifikan yang disarangkan sebelumnya, syarat dukungan inotropik, sepsis dan perhitungan platelet <20.000 ditemukan signifikan. Waktu untuk akses intravena dan osmolaritas serum dianggap akibat akses kolinearitas dengan tambahan dari variabel-variabel di atas. Waktu untuk akses intravena menjadi lebih kuat dari dua, dan saat dimasukkan ke dalam model tanpa osmolaritas serum, tetap saja signifikan. Log ganjil dari kematian tinggi menurut variabel signifikan yang disarangkan semua dan tanda-tanda diprediksikan sebagai berikut:
log(p/1-p) = -14.30 – 0.18 (usia)
                         +0.15(TBSA) + 0.38 (waktu ke IV)
                        + 0.31 (dukungan inotropik) + 1.96 (sepsis)
                                    + 1.87 (platelets < 20.000/mm2)    (8)
dimana 0 atau 1 adalah adanya atau tidak adanya kreatinin serum >2.0 mg/dL, dukungan inotropik, spesis, dan platelets <20.000/mm2, secara berurutan. Nilai kesesuaian sebesar 91% dilihat dengan model ini dibandingkan dengan respon yang diteliti.
            Dalam 28 hari pertama dari tata laksana di rumah sakit, persentase rata-rata dari hari-hari dimana ventilator diperlukan adalah 42% +4%. Yang bertahan hidup memerlukan dukungan ventilator untuk 21% + 4% hari dalam bulan pertama, dan yang tidak bertahan hidup memperoleh dukungan ventilator sebanyak 83%+ 6% hari dalam bulan pertama (Tabel 6). Ada perbedaan yang sangat signifikan antara kelompok-kelompok dengan analisis univariat. Saat dimasukkan ke dalam regresi logistik multivariat, sekali lagi sangat signifikan. Regresi logistik menentukan variabel ini pada probabilitas kematian adalah:
log(p/1-p) =  -2.96 + 4.37(% hari yang memerlukan dukungan ventilatori dalam 28/100 pertama)   (9)
Kesesuaian untuk persamaan ini adalah 86% dengan respon-respon yang diteliti. Di dalam model yang disarangkan kumulatif terakhir, luka bakar TBSA,
waktu untuk akses intravena, osmolaritas serum, dan syarat dukungan inotropik tidak tetap signifikan. Hal ini menyisakan usia, sepsis, dan syarat ventilator sebagai variabel signifikan dalam model ini. Persamaan regresi logistik yang menggabungkan efek-efek dari semua periode dijelaskan sebagai berikut:
log(p/l) = -3.59 – 0.21 (usia) + 3.25 (sepsis)
            + 4.84 (% hari yang memerlukan dukungan ventilatory dalam 28/100 pertama)       (10)
            Kesesuaian untuk persamaan ini adalah 96% dengan respon-respon yang diteliti.

Nilai Bertahan Hidup Sepanjang Waktu, Lamanya Tinggal di Rumah Sakit, dan Hormon Pertumbuhan
            Nilai bertahan hidup dibandingkan selama interval tiga tahun, dan tak ada perbedaan antara periode-periode yang dapat ditunjukkan (Gambar 4). Saat lamanya tinggal per persentase dari luka bakar TBSA dibandingkan untuk ukuran luka bakar pada yang bertahan hidup, maka regresi linear menunjukkan suatu korelasi yang signifikan dengan p<0.05. Hal ini ditunjukkan secara grafis dengan histogram di dalam Gambar 5. Persamaan yang menjelaskan hubungan tersebut adalah:
lamanya tinggal /% luka bakar TBSA
            = -1.33 + 0.02(% luka bakar TBSA)  (11)
            Regresi ini menunjukkan bahwa lamanya tinggal meningkat seiring meningkatnya ukuran luka bakar. Kami tidak dapat menemukan perbedaan dalam daya tahan dengan penggunaan hormon pertumbuhan manusia yang direkombinant.

PEMBAHASAN
            Kemajuan-kemajuan di dalam perawatan luka bakar telah menghasilkan peningkatan dalam nilai bertahan hidup dari pasien yang menderita luka bakar. Dalam penelitian ini dari 103 anak dengan >80% luka bakar TBSA dan >70% full-thickness TBSA yang diadmid antara tahun 1982 dan 1996, tingkat kematian adalah 33%, membuktikan bahwa perkembangan yang berlanjut dalam manajemen luka bakar dan perawatan dari penyakit kritisnya telah membuat dampak yang dramatis. Penelitian ini menunjukkan bahwa para pasien yang diprediksikan akan meninggal karena kriteria klasik berdasarkan usia, ukuran luka bakar, dan penyakit pernafasan saat ini, tetap bertahan, sehingga usaha yang terus menerus untuk menyediakan perawatan yang agresif dan menentukan bidang-bidang baru untuk perkembangan, harus ditekankan.
            Pada awalnya, prediksi tentang kematian didefinisikan oleh Bull dan Squire berdasarkan pada usia dan ukuran luka bakar. Pada saat laporan oleh Bulll dan Squire, 80% luka bakar TBSA pada pasien dari beberapa usia dianggap penyakit fatal. Hampir 40 tahun kemudian, kepentingan dari faktor-faktor lainnya, seperti kejutan pra-admisi, luka pada jalan nafas, sepsis, dan trombositopenia telah diidentifikasikan. Sepanjang waktu, laporan-laporan telah menunjukkan perkembangan yang berurutan dalam kematian dengan kemajuan dalam perawatan kesehatan. Namun, meskipun dengan perkembangan-perkembangan tersebut, tinjauan komprehensif yang terbaru dari Pendaftaran Pasien Asosiasi Kebakaran Amerika melaporkan angka kematian 80% untuk semua >80% luka bakar TBSA (jangkauan, 1 – 75 tahun). Angka tersebut bahkan lebih besar pada anak muda dibanding 10 tahun usianya. Ini juga tidak lagi benar untuk menunjukkan dalam penelitian ini dimana suatu peningkatan pada angka kematian yang dilaporkan untuk para pasien dengan luka bakar pediatrik.
            Para pasien dalam penelitian ini telah diteliti secara prospektif karena perubahan utama dalam praktek pada lembaga kami pada tahun 1982. Pada saat itu, kami mulai merawat semua luka bakar mayor dengan mengiris secara menyeluruh bidang full-thickness di dalam waktu 48 jam dari admisi untuk rumah sakit kami dan mendokumentasikan kemajuan dari siapa saja yagn bertahan hidup sepanjang waktu. Sejak laporan awal kami pada tahun 1986, kami telah merawat lebih dari 80 pasien dengan menggunakan teknik-teknik yang sama dan percaya bahwa ini merupakan kontributor utama untuk meningkatkan dalam daya tahan. Kesimpulannya didukung oleh beberapa penulis lainnya. Sebagai tambahan, tak ada perubahan dalam kematian yang ditunjukkan dari tahun 1984 sampai 1996. Mungkin hal ini disebabkan ketidakseragaman antara tiga ahli bedah yang mengadakan praktek pada pusat luka bakar selama waktu itu karena teknik pembedahan awal yang luas dan kadaverik pada grafting telah dipraktekkan.
            Hubungan antara manusia dan kematian menunjukkan bahwa ada suatu peningkatan yang ditengarai di dalam kematian pada anak-anak yang lebih muda dari 2 tahun usianya dibandingkan dengan yang lebih tua dari 2 tahun usianya (Tabel 3, persamaan (1), Gambar 1). Hal ini tampak sangat signifikan dengan analisis univariat dan dicorroborated dalam analisis multivariat. Usia adalah salah satu dari dua variabel yang tetap signifikan di seluruh perkembangan model kumulatif dan tetap dengan penelitian yang lebih banyak tentang semua ukuran luka bakar dalam populasi yang lebih banyak. Hal ini menekankan pentingnya untuk memfokuskan penelitian pada perawatan dari yang sangat muda. Namun, harus ditekankan bahwa angka kematian adalah 57% bahkan untuk anak yang lebih muda dari 2 tahun usianya, dengan memberikan masing-masing pasien kemungkinan nyata untuk bertahan hidup dengan banyaknya luka tersebut.
            Ukuran luka bakar juga merupakan suatu variabel yang sangat signifikan yang mempengaruhi kematian, bahkan dalam kelompok pasien yang terbatas. Peningkatan akibat luka dengan lebih banyak hilangnya jaringan kulit mengekspos luka bakar terbesar untuk tindakan operasi yang lebih luas, lama tinggal yang lebih lama, dan komplikasi yang lebih banyak, sehingga meningkatkan angka kematian. Dengan meningkatnya ukuran luka bakar, derajat kehilangan kulit dengan tersedianya kulit donor sangat sedikit, dan operasi banyak menggunakan bidang yang sama untuk situs pendonor akan diperlukan untuk menutupi seluruh bidang luka yang besar. Kami menyadari bahwa peningkatan ukuran luka bakar meningkatkan pula lamanya tinggal per persentase terbakar dalam cara linear. Kami akan memperkirakan bahwa hal ini akan meningkat secara eksponensial pada ekstrimnya ukuran luka bakar (>98%), namun, kami tidak dapat menunjukkan hal ini karena sedikitnya pasien dalam kelompok itu. Epidermis yang terkultur dapat mengurangi beban pada sisi pendonor dan dipergunakan dalam enam orang yang bertahan dan satu yang tidak bertahan dalam penelitian ini untuk mengurangi secara teoritis lamanya tinggal karena situs donor terbatas.
Pada tahun 1986, kami melaporkan bahwa anak-anak dengan luka bakar >80% luka pada jalan nafas memiliki tingkat kematian hampir 75%. Dalam laporan ini, 74% dari pasien yang meninggal mengalami luka jalan nafas, namun 51% dari yang bertahan juga mengalami luka pada jalan nafas, hanya 42% pasien dengan luka jalan nafas yang secara signifikan meninggal. Jadi, luka jalan nafas sendiri, dianggap dalam populasi pediatrik yang terbakar secara luas, tidak lagi merupakan prediktor kematian yang kuat. Hal ini dapat disebabkan karena peningkatan yang besar selama periode terbaru atau angka kematian untuk ukuran luka bakar sangat tinggi, dan efek luka jalan nafas telah diidentifikasi dalam luka bakar yang lebih kecil ditutupi dengan resiko kematian yang meningkat dalam tiap kasus luka bakar yang besar.
Penjelasan lain adalah efek pelindung yang ditawarkan oleh luka cutaneous luas dan ketetapan yang tidak dikompromikan secara berurutan pada perkembangan penyakit jantung. Pada penelitian tentang binatang, telah ditunjukkan bahwa dengan luka bakar sebelum menghirup asap mengurangi  pada kerusakan jantung dibandingkan dengan binatang yang menerima luka bakar setelah menghirup asap.
            Terlambatnya mengembalikan cairan dan kesadaran sudah biasa terjadi dan merupakan suatu kontributor kematian yang utama dalam semua luka bakar yang luas. Jumlah cairan yang hilang dalam 24 jam pertama melalui luka bakar dan ke dalam jaringan-jaringan normal sebagai akibat dari permeabilitas kapiler sistemik yang meningkat, telah ditunjukkan menjadi 2000 mL/m2 TBSA ditambah 5000 mL/m2 TBSA yang terbakar. Hal ini berhubungan dengan 530 mL/jam per m2 TBSA untuk 2.0-m2 pasien dengan luka bakar TBSA 87%. Pasien ini jika ditempatkan dalam kelompok yang tidak bertahan hidup, akan tersisih dengan 1060 mL jika resusitasi ditunda 2 jam, yang sama dengan 28% dari volume sirkulasi total. Jumlah kontraksi yang sering terjadi ini, mungkin, pada saat setelah sadar kembali, memberi kontribusi pada kelainan perfusi – reperfusi, sehingga mengaktifkan neutrofil dan melepaskan radikal-radikal bebas yang dapat memberikan respon peradangan sistemik. Dalam analisis regresi logistik multivariat kami, kontributor yang paling signifikan untuk kematian diantara pengukuran penyadaran kembali bukanlah jumlah cairan yang tersedia dalam 24 jam, tetapi seberapa cepat setelah luka cairan langsung diberikan. Suatu tantangan dalam hal ini menunjukkan bahwa komunitas terbakar adalah untuk memberikan komunikasi yang lebih baik untuk para perespon perawatan darurat, dengan mengutamakan institusi dari penyadaran kembali secepatnya selama perawatan dari yang terluka akibat panas.
            Dalam perangkat data kami, tak ada perbedaan antara yang bertahan dan tidak bertahan pada saat prejalanan ke fasilitas kami. Lebih dari 70% dari kedua kelompok tersebut diantar dalam waktu 48 jam, dan >84% diantar dalam waktu 96 jam. Penemuan ini merupakan hal penting saat jarak ke pusat-pusat khusus dipertimbangkan, dan menunjukkan bahwa unit yang disebar secara luas dapat dengan tepat menangani luka bakar luas, karena waktu yang diperlukan untuk sampai ditempat tidak selalu mempengaruhi hasil yang signifikan. Para pasien tersebut dirujuk dari lokasi yang jauhnya 2000 mil lebih, dan tak ada perbedaan yang dapat ditemukan. Data tersebut kemudian akan menyebutkan bahwa perawatan yang memadai pada suatu bidang penyakit adalah penting dan vital sebelum dan sesudah diantar pada fasilitas khusus. Dalam kedua kelompok tersebut, ada beberapa pasien yang diantar lebih dari satu minggu setelah luka, yang mengakibatkan data setelah distribusi non-parametrik, dan data tersebut tidak dilaporkan dengan mean dan kesalahan standar.
            Rendahnya cairan tubuh dan osmolaritas serum yang meningkat pada waktu masuk ke institusi kami pada pasien yang gagal bertahan hidup selalu disertai dengan shock dan sewaktu dilakukan resusitasi dapat mengalami kematian. Hematokrit yang rendah pada kelompok yang tidak dapat bertahan hidup adalah sesuatu yang membingungkan namun dapat dijelaskan melalui proses hemolisis, dimana telah diketahui terjadi dalam kasus luka bakar luas atau dalam bagian pada resusitasi yang lebih tinggi yang terjadi pada siapa saja yang pada awalnya mengalami shok dan bagi yang acidosis, kemungkinannya akan bertambah. Kurangnya kesesuaian dari hematokrit dan osmolaritas akan dibantah untuk penjelasan lebih lanjut. Dalam analisis kami, osmolaritas serum merupakan suatu prediktor yang secara statistik lebih kuat dibanding defisit basa ataupun hematokrit, yang dapat disebabkan oleh besarnya jangkauan nilai yang dihadapi dengan pengukuran ini. Penilaian bahwa penemuan statistik dari signifikansi terbesar dari osmolaritas serum ini tidak dapat menyebabkan peremehan akan pentingnya pengukuran hematokrit dan asam-basa dalam menentukan cidera akibat luka pada pasien yang terbakar.
            Berkembangnya sepsis (infeksi yang luas) pada riwayat luka bakar telah menjadi sebab kematian yang signifikan. Linares, dalam tinjauannya tentang 115 autopsi luka bakar pediatrik, menemukan bahwa 86 (75%) dari kematian mendapatkan sepsis sebagai sebab primer dari kematian. Hal inimasih benar di dalam kelompok kebakaran masal tetapi kurang jauh, karena hanya 41% dari yang tidak bertahan hidup saja yang mengalami episode septik. Mungkin bahkan yang lebih signifikan adalah kenyataan bahwa hanya 17% dari seluruh populasi yang diteliti pernah menjadi septik. Kami mengatribusikan penurunan kematian yang dapat ditengarai untuk sebab-sebab infeksi menjadi penggunaan antimikrobial sistemik dan topikal, dan lebih penting lagi, untuk penggunaan secara agresif dari pengirisan awal dan grafting dari luka bakar secara keseluruhan.
            Dalam penelitian ini, ditemukan bahwa perkembangan dari serum creatinine sebanyak >2.0 mg/dL secara signifikan berbeda antara yang bertahan dan tidak bertahan menurut analisis univariat; namun, kami tidak dapat menunjukkan perbedaan yang sama dengan menggunakan statistik multivariat. Hal ini kemungkinan disebabkan karena hubungan-hubungan antara variabel-variabel yang ada seperti bahwa penemuan lain tentang penundaan di dalam penyadaran dan kegagalan organ diukur dalam penelitian ini terjadi dalam kaitannya dengan peningkatan dalam kreatinine, dan variabel-variabel lain terkait lebih tinggi dengan kematian. Hal ini akan menyebabkan serum kreatinine >2.0 mg/dL menjadi kurang signifikan sebagai prediktor dari kematian dibandingkan adanya variabel-variabel lainnya, dan karena itulah, serum creatinine >2.0 mg/dL diteteskan dari persamaan regresi multivariat. Penemuan ini tidak harus menghilangkan pentingnya kegagalan renal pada yang terbakar secara massa, karena kami telah menunjukkan bahwa hal ini tidak terjadi lebih sering pada yang tidak bertahan, dan harus dicegah jika mungkin dan didukung secara agresif jika ditemui.
            Tidak mengejutkan, persentase waktu dari ventilator pada 28 hari pertama sangat signifikan antara kelompok-kelompok dan dalam memprediksikan probabilitas kematian, menekankan bahwa kegagalan paru-paru merupakan suatu kontributor utama untuk kematian dalam kelompok ini. Selama beberapa tahun pada lembaga kami, sebab yang mendominasi kematian dalam luka bakar luas telah berubah dalam distribusi, dari yang mengatasi sepsis hingga komplikasi dari dukungan ventilatori dari kegagalan paru-paru yang menyakitkan. Kontribusi yang besar dari ketergantungan ventilator dalam jangka panjang dan kontribusi yang lebih sedikit dari luka pada jalan nafas untuk memprediksi kematian dalam penelitian ini telah memusatkan perhatian pada penyakit paru-paru dan jantung akut dari mediator peradangan sebagai target untuk peningkatan perawatan luka bakar. Hal ini dikoroborasi dengan penemuan bahwa penyakit pernafasan yang terjadi saat ini beberapa dari setengah pasien dengan kegagalan pernafasan dalam rangkaian lain dari pasien yang terbakar. Perkembangan pneumonia telah ditemukan bertambah antara 20% dan 60% untuk kematian yang diperkirakan dari para pasien yang terbakar.
            Dengan meningkatnya serum creatinine, syarat pendukung inotropik, dan thrombositopenia adalah pertanda yang jelas dari kegagalan multiorgan pada pasien kebakaran yang seringkali membawa pada kematian tidak hanya pada pasien kebakaran saja, tetapi pada semua penyakit lain dan proses penyakit juga. Beberapa parameter awal bersifat berlebih-lebihan dengan hasil yang akhir. Kami menyadari bahwa waktu untuk akses intravenus terkait sekali dengan pemasukan osmolaritas serum, defisit basa, dan perkembangan gagal ginjal selama tata laksana di rumah sakit. Asosiasi ini harus mengutamakan penggunaan dan penafsiran yang tepat seawal mungkin indikator-indikator disfungsi organ.
            Suatu analisis kematian pada kelompok ini dengan menggunakan statistik univariat dapat menjadi salah karena interaksi antar variabel. Regresi logistik multivariat telah digunakan sebelumnya untuk menguji hubungan dari variabel-variabel bebas dalam menentukan daya tahan pada para pasien yang terbakar. Teknik ini digunakan untuk menghitung model prediksi kematian pada anak-anak yang terbakar secara luas yang telah dijelaskan dalam artikel ini. Persamaan-persamaan yang ditunjukkan dapat digunakan untuk memperhitungkan resiko kematian pada pasien antara usia 0 sampai 18 tahun dengan kebakaran TBSA >80%, dimana sekurang-kurangnya 7% TBSA adalah luka bakar yang sangat dalam. Luka tingkat kedua adalah kurang menderita, lebih cepat pulih, dan hanya perlu sedikit perawatan, dan oleh karenanya akan memiliki tingkat bertahan yang lebih baik. Penggunaan model-model tersebut untuk memprediksi kematian pada siapa saja dengan kebakaran ketebalan sebagian akan terlalu banyak menghitung kematian.
            Nilai penyesuaian yang dilaporkan adalah ukuran tentang perbedaan dalam respon yang diteliti dari nilai-nilai acak yang ditempatkan ke dalam model, yang menunjukkan bahwa model tersebut memprediksi variabel hasil yang lebih baik daripada kesempatan. Jarakdari nilai ini dari 50% akan meningkat seiring dengan model ini berkembang, seperti yang telah ditunjukkan disini. Tak ada ‘kebaikan yang sesuai’ sebagai pemenuhan ukuran untuk analisis regresi logistik multivariat, dan hal tersebut melaporkan nilai penyesuaian menunjukkan bahwa model-model tersebut meningkatkan prediksi dari kematian jauh dari jangkauan “hidung putih”. Penilaian lain dari model tersebut adalah nilai c kuadrat untuk kovariat, yang semuanya model adalah <0.009.
Peningkatan daya tahan dari berbagai hal ini membawa pertanyaan tentang siapa yang harus dirawat dan siapa yang harus menerima perawatan yang tepat. Data kami menunjukkan bahwa sebagian besar anak kecil bahkan dengan kebakaran massal masih hidup. Dalam suatu contoh anak berusia 5 tahun dengan kebakaran TBSA 90% dengan penyakit pernafasan, probabilitas kematian yang diperkirakan dari kematian berdasarkan pada persamaan kami adalah 57%. Jika perawatan awal dipersulit dengan penundaan dalam memulai perawatan intravena selama 3 jam, maka probabilitas kematian akan menjadi 59%. Lebih lanjut lagi, jika pada admisi, ia mendapatkan osmolaritas serum sebanyak 310 mOsm/g, maka kematian yang diprediksikan akan menjadi 54%. Selama tinggal di rumah sakit, jika pasien memerlukan dukungan inotropik selama lebih dari 6 jam dan menjadi septik seperti yang telah ditentukan pada hasil kultur darah, maka kematian yang diprediksi darinya akan menjadi 85%. Akhirnya, jika ia memerlukan dukungan ventilatori selama 3 minggu pertama tinggal di rumah sakit, maka kematian yang diprediksikan akan menjadi 97%. Kesia-siaan dari perawatan medis telah didefinisikan oleh beberapa orang sebagai poin dimana 95% kematian dapat diprediksikan. Hanya yang lebih muda dari para pasien kami yang memenuhi kriteria tersebut jika prediksi kematian dilakukan dengan menggunakan persamaan-persamaan itu dan kemudian hanya setelah penambahan parameter yang menunjukkan sepsis dan kegagalan organ. Data kami membawa pada sedikit pertanyaan tentang penyesuaian dari perawatan yang hanya untuk membuat nyaman dalam penetapan luka bakar luas pada-anak dan menunjukkan bahwa praktek tersebut akan ditinggalkan sesuai dengan perawatan pada pusat luka bakar khusus.
Kami telah mengikuti kemajuan dari yang bertahan hidup dalam penelitian ini dengan penilaian standar tentang adaptasi psikososial dan kemampuan fungsional untuk menentukan hasil jangka panjang setelah menderita luka bakar. Kami tetap telah menemukan bahwa anak-anak sebagai sebuah kelompok bertindak sebaik rekannya yang usianya cocok dalam pengertian penyesuaian sosial dan emosional, kinerja kognitif, harga diri, dan kepuasan hidup. Baru-baru ini, kami telah meneliti penilaian standar dari yang bertahan hidup setelah luka karena terbakar dalam kelompok penelitian ini pada 1, 5 dan 10 tahun setelah luka dan sekali lagi menemukan dalam analisis data preliminer bahwa yang bertahan hidup lebih banyak berduka secara psikologis dan kurang kompeten dalam sosial dan pencapaian akademis, dibanding dari rekan seusianya. Kami tentu saja harus terus menilai hasilnya sepanjang waktu, tetapi bukti untuk saat ini adalah bahwa para pasien itu dapat memperoleh kualitas hidup yang mereka anggap memuaskan.
Disimpulkan bahwa meskipun luka bakar terbanyak pada pasien yang lebih muda dapat dipulihkan secepat mungkin, dan pasien dipindahkan ke pusat luka bakar khusus. Disini, setiap usaha harus dilakukan untuk membentuk perawatan secara agresif yang dirancang untuk mengembalikan pasien ke masyarakat sebagai suatu individu yang berfungsi dan produktif. Persamaan prediksi yang ditunjukkan adalah bukan untuk menyediakan kualifikasi untuk perawatan kenyamanan melainkan untuk menyediakan peringatan yang tepat waktu seperti apakah patologi membutuhkan perhatian yang tepat dan memberikan beberapa pandangan yang maju tentang bagaimana dan apa terapi yang paling menguntungkan. Mengusahakan akses intravenus, pemulihan kembali, terapi operasi yang agresif,  pencegahan sepsis dan kegagalan organ dengan perawatan kritis dan sangat teliti akan memungkinan anak-anak dengan hampir semua ukuran luka bakar untuk tetap hidup.


SLIMING CAPSUL
Suplement pelangsing terbaik. Lulus Standard GMP (Good Manufacturing Practice) dan uji tes SGS. Pesan sekarang Juga!!!
sikkahoder.blogspot
ABE CELL
(Jamu Tetes)Mengatasi diabetes, hypertensi, kanker payudara, mengurangi resiko stroke, meningkatkan fungsi otak, dll.
sikkahoder.blogspot
MASKER JERAWAT
Theraskin Acne Mask (Masker bentuk pasta untuk kulit berjerawat). Untuk membantu mengeringkan jerawat.
sikkahoder.blogspot
ADHA EKONOMIS
Melindungi kulit terhadap efek buruk sinar matahari, menjadikan kulit tampak lenih cerah dan menyamarkan noda hitam di wajah.
sikkahoder.blogspot
BIO GLOKUL
Khusus dari tanaman obat pilihan untuk penderita kencing manis (Diabetes) sehingga dapat membantu menstabilkan gula darah
sikkahoder.blogspot


ADVERTISE HERE Ads by Sikkahoder
Body Whitening
Mengandung vit C+E, AHA, Pelembab, SPF 30, Fragrance, n Solk Protein yang memutihkan kulit secara bertahap dan PERMANEN!!
Sikkahoder.blogspot
PENYEDOT KOMEDO
Dengan alat ini, tidak perlu lg memencet hidung, atau bagian wajah lainnya untuk mengeluarkan komedo.
Sikkahoder.blogspot
Obat Keputihan
Crystal-X adalah produk dari bahan-bahan alami yang mengandung Sulfur, Antiseptik, Minyak Vinieill. Membersihkan alat reproduksi wanita hingga kedalam.
Sikkahoder.blogspot
DAWASIR
Obat herbal yang diramu khusus bagi penderita Wasir (Ambeien), juga bermanfaat untuk melancarkan buang air besar dan mengurangi peradangan pada pembuluh darah anus
Sikkahoder.blogspot
TERMOMETER DIGITAL
Termometer digital dengan suara Beep. Mudah digunakan, gampang dibaca dengan display LCD dan suara beep ketika selesai mendeteksi suhu.
Sikkahoder.blogspot


ADVERTISE HERE Ads by Sikkahoder