infeksi saluran kemih


Bab 1
Pendahuluan
            Infeksi saluran kemih merupakan salah satu penyakit infeksi paling sering ditemukan pada anak dan menduduki tempat kedua setelah infeksi saluran nafas. Prevalensi pada anak perempuan berkisar 3 hingga 5% sedangkan pada anak laki-laki berkisar 1%.2,3 Infeksi gram negatif enterokokus merupakan kasus terbanyak.2,4 Infeksi berulang sering terjadi pada pasien yang rentan dan memiliki kelainan anatomi atau fungsional saluran kemih sehingga menyebabkan stasis urin atau refluks.
Infeksi saluran kemih (ISK) perlu mendapat perhatian karena beberapa hal tertentu. Pertama karena gejala yang ditimbulkannya tidak menyenangkan seperti disuria, sakit pinggang. Kedua, ISK dapat  menyebabkan kelainan saluran kemih yang serius dan perlu tindakan bedah segera misalnya uropati obstruktif. Ketiga, bila tidak dilakukan penanggualangan adekuat, ISK berulang dapat menimbulkan batu saluran kemih, hipertensi bahkan gagal ginjal dikemudian hari. Pielonefritis kronis atrofik  akibat ISK berulang (nefropati refluks) merupakan penyebab kedua gagal ginjal terminal setelah glomerulonefritis.
Infeksi saluran kemih pada bayi dan anak dibawah 2 tahun mempunyai risiko kerusakan jaringan ginjal yang lebih tinggi dibandingkan pada anak yang lebih besar sedangkan diagnosisnya sulit ditegakkan karena gejala tidak spesifik dan penampungan urin untuk kultur membutuhkan tindakan invasif yaitu pungsi supra pubik atau kateterisasi kandung kemih. Infeksi saluran kemih terjadi pada 1% neonatus dan bayi prematur. Neonatus dengan infeksi saluran kemih sering kali berhubungan dengan septikemia dan meningitis. Pada anak lebih besar akan bermanifestasi lebih berat. Pada anak dibawah usia sekolah, sering kali terjadi infeksi asimptomatik dengan kecenderungan lebih tinggi 4 kali lipat pada anak perempuan sedangkan pada anak usia sekolah, insiden bakteriuria ini ditemukan 30 kali lebih tinggi pada anak perempuan dibandingkan dengan anak laki-laki.


Sebagian besar infeksi saluran kemih pada anak terjadi akibat ascending infection walaupun pada beberapa kasus penyebaran hematogen dapat terjadi pada 12 minggu pertama setelah lahir. Evaluasi faktor risiko pada ISK ini sangat terbatas. Diagnosis dini dan akurat ISK sangat penting dengan tujuan : pertama identifikasi dan penanggulangan anak yang berisiko mengalami kerusakan ginjal progresif dan kedua mencegah berbagai pemeriksaan yang memerlukan biaya tinggi dan pengobatan yang tidak perlu. Strategi penatalaksanaan infeksi saluran kemih pada anak harus direkomendasikan berdasarkan patogenesis dan patofisiologi penyakit, usia anak dan beratnya manifestasi klinis. 



Bab 2
Pembahasan


DEFINISI
Infeksi Saluran Kemih (ISK) ialah keadaan adanya infeksi (ada pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri) dalam saluran kemih meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna. 

ETIOLOGI
Saluran kemih kecuali uretra distal biasanya steril. Penyebab tersering infeksi saluran kemih pada anak ialah Escherichia coli baik pada kasus yang simptomatis maupun asimptomatis.  Escherichia coli ini meruapakan penyebab infeksi saluran kemih pada 80% kasus. Bakteri lain yang juga dapat menyebabkan ISK ialah Proteus, Enterococcus, pseudomonas dan spesies Klebsiella. Setiap bakteri dapat menyebabkan sepsis pada bayi akibat penyebaran hematogen dari tempat lain ke ginjal dan saluran kemih sebagai bagian dari septikemia 



Salah satu penyebab yang memungkinkan infeksi saluran kemih pada anak usia sekolah yang telah memiliki kontrol berkemih meliputi refluks vesicoureteral disamping penyebab lain seperti obstipasi, duh vagina dan phimosis. Intinya segala keadaan yang menyebabkan stasis aliran dalam saluran kemih sangat berpotensi untuk menimbulkan infeksi saluran kemih. 

KLASIFIKASI
Ada dua buah klasifikasi.
Klasifikasi pertama :
-          ISK bagian atas (Upper UTI).
Infeksi pada saluran kemih atas terutama parenkim ginjal lazimnya disebut sebagai pielonefritis
-          ISK bagian bawah (lower UTI)
Infeksi pada kandung kemih (sistitis) dan uretra. Sebagai batas antara atas dan bawah ialah katup utero vesika.
Klasifikasi kedua :
-          ISK simpleks (ISK sederhana/ Uncomplicated UTI)
-          ISK kompleks (ISK berkomplikasi/ Complicated UTI)
ISK yang disertai kelainan anatomi atau fungsional yang menyebabkan obstruksi mekanik maupun fungsional saluran kemih. 

PATOFISIOLOGI
Patofisiologi ISK sangat kompleks dan merupakan interaksi antara faktor pejamu dan mikroorganisme. Umumnya terjadi infeksi secara ascenden yaitu dari daerah perineum melalui orifisium uretra menuju buli-buli dan ginjal. Jalur hematogen biasanya hanya terjadi pada usia neonatus. Bukti adanya infeksi melalui jalur ascenden ialah  ditemukan strain bakteri yang sama di daerah perineum penderita ISK yang tidak ditemukan pada anak normal. Frekuensi ISK lebih tinggi pada anak laki-laki yang tidak disirkumsisi daripada yang disirkumsisi juga menyokong jalur ascenden sebagai penyebab ISK. Neonatus yang tidak disirkumsisi memiliki peluang 10 kali lebih besar menderita ISK. 
Beberapa faktor pejamu yang merupakan predisposisi infeksi meliputi faktor anatomi, meningkatnya perlekatan pada sel uroepitel dan nonsekretor antigen golongan darah dan  Lewis. 
Tidak semua strain E. coli menyebabkan infeksi saluran kemih. Pada kondisi anatomis normal, bakteri E coli dapat menimbulkan ISK jika memiliki virulensi uropatogenik. Bila saluran kemih secara anatomis atau fungsional tidak normal maka virulensi uropatogenik tidak terlalu berperan.




Kemampuan bakteri melekat pada sel uroepitel sangat penting dalam patofisiologi ISK. Perlekatan tersebut sedemikian kuat sehingga dapat bertahan pada waktu derasnya aliran urin keluar misalnya saat pengosongan kandung kemih. Pada dinding sel bakteri terdapat antigen permukaan yang disebut adhesin yaitu pada ujung fimbrie atau pili yang berbentuk filamen-filamen yang dapat melekat pada sel reseptor uroepitel. Perlekatan bakteri ini bersifat spesifik untuk sel jaringan tertentu. Jadi spesies bakteri yang melekat pada epitel orofaring berbeda dengan yang ada dalam uroepitel dan juga ditempat lain. 

Bakteri uropatogenik yang melekat pada sel uroepitel dapat mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter dan menyebabkan gangguan peristaltiknya. Melekatnya bakteri ke sel uroepitel ini akan meningkatkan virulensi bakteri tersebut. Pada ISK, dilatasi urinary collecting system ini dapat terjadi, tanpa obstruksi atau refluks vesico ureter. 


Mukosa kandung kemih dilapisi oleh suatu glikopreotein, lapisan musin yang berfungsi sebagai antibakteri. Robeknya lapisan ini menyebabkan bakteri melekat dan membentuk koloni dipermukaan mukosa kemudian masuk menembus epitel dan mengadakan peradangan. 
            Infeksi akut/kronis berulang pada vesice urinaria akibat infeksi berulang mengakibatkan perubahan dinding vesika dan memicu inkompetensi katup vesico ureter. Akibat rusaknya katup ini, urin dapat naik kembali ke ureter terutama pada waktu berkemih (waktu kontraksi kandung kemih), hal ini disebut refluks. Refluks ini dapat melebar dan mengakibatkan kerusakan pielum dan parenkim ginjal (pielonefritis) yang terjadi secara hematogen maupun limfogen. 
            Stasis urin di ureter yang lama juga dan adanya refluks vesicoureteral mempercepat terjadinya infeksi dan dilatasi ureter. Hingga saat ini perdebatan mengenai hubungan refluks vesicoureteral dengan patogenesis renal scarring, reflux nephropathy, pyelonephritis dan gangguan miksi terus berlangsung. Walaupun refluks vesicoureteral berhubungan dengan pembentukan scar ginjal, peranannya dalam patogenesis pielonefritis dan pembentukan scar ginjal ini tidak sepenuhnya dipahamui. Beberapa peneliti menekankan risiko pembentukan scar pada ISK rekuren tanpa refluks sedangkan beberapa yang lain mempercayai refluks ini memicu pembentukan scar walau tanpa infeksi sekalipun. Kenyataan bahwa pembentukan scar ginjal terjadi pada sebagian kecil pasien pielonefritis dan/atau refluks vesicoureteral menunjukkan bahwa perkembangan pembentukan scar ini dipengaruhi oleh beberapa faktor lain dan tidak hanya terfokus pada adanya infeksi atau refluks sendiri. 

Winberg dkk mengemukakan beberapa faktor risiko yang memperberat perjalanan penyakit ISK dan berpengaruh terhadap kerusakan ginjal yaitu :
-          Umur, terutama dibawah 1 tahun
-          Pengobatan antibakteri yang terlambat
-          Obstruksi anatomik dan fungsional saluran kemih
-          RVU yang disertai pelebaran saluran kemih
-          Pielonefritis akut berulang (akibat tindak lanjut yang tidak adekuat dalam mencegah ISK) 

DIAGNOSIS
            Diagnosis ISK ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang (laboratorium dan pencitraan) pada pasien. Pada anak dengan usia antara 2 bulan hingga 2 tahun dengan demam yang tidak dapat dijelaskan sebabnya (unexplained fever) perlu dipertimbangkan kemungkinan infeksi saluran kemih sebagai pencetusnya.
1. MANIFESTASI KLINIS
            Gejala ISK bergantung dari umur penderita dan lokalisasi infeksi di dalam saluran kemih. Pada neonatus gejala ISK tidak spesifik. Sepsis sering  ditemukan pada neonatus dan biasanya pada 30% pasien hasil biakan darah dan positif memberikan nilai positif. 
Makin kecil anak, manifestasi klinis makin tidak khas. Pada neonatus gejala ISK tidak spesifik yaitu :
-          suhu tidak stabil dan sering tidak mau makan
-          mudah terangsang
-          muntah, diare, dan perut kembung
-          nafas sering tidak teratur dan sering disertai ikterus memanjang
-          sering ditemukan sepsis
Pada masa bayi, gejala juga tidak khas
-          Umumnya ditemukan demam, nafsu makan kurang, gejala gastrointestinal, muntah, diare, anoreksia dan hambatan pertumbuhan.
Pada masa prasekolah dan sekolah baru timbul gejala spesifik meskipun dikatakan bisa ditemukan pada anak diatas 2 tahun setelah anak bisa bicara jelas dan dapat mengontrol miksinya. Tetapi umumnya baru khas pada umur 5-6 tahun yaitu
-          Disuria
-          Polakisuria
-          urgency
Disuria juga dapat disebabkan oleh vaginitis. Enuresis diurnal atau nokturnal juga merupakan manifestasi ISK. Pada ISK atas dapat ditemukan demam tinggi, sakit pinggang tetapi karena anak masih kecil dikeluhkan sebagai sakit perut.

2. PEMERIKSAAN FISIK
Pada setiap anak harus dilakukan inspeksi alat genitalia eksterna dan palpasi abdomen. Pada pemeriksaan genitalia pada anak laki-laki perlu diperhatikan adanya kelainan kongenital antara lain hipospadia dan fimosis serta apakah sudah disirkumsisi. Perabaan pembesaran ginjal unilateral dan bilat­eral dapat memberi petunjuk adanya hidronefrosis. Pembesaran kandung kemih disertai pengeluaran urin yang tidak lancar menunjukkan adanya valvula uretra posterior pada bayi, laki-laki atau buli-buli neurogenik. Inspeksi pinggang (sakral) perlu dilakukan untuk melihat adanya spina bifida. Beberapa sindrom kadang-kadang disertai kelainan saluran kemih rnisalnya sindrom Prune Belly dan kelainan anorektal. 

 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium paling penting dilakukan.adalah urinalisis dan biakan urin. Pemeriksaan lain adalah kadar ureum dan kreatinin darah untuk melihat fungsi ginjal. LED dan CRP untuk membedakan antara ISK atas. (pielonefritis) dan bawah (sistitis). Pemeriksaan Antibody Coated Bacteria tidak praktis dilakukan pada anak, selain karena biayanya mahal, hasilnya lambat. 



Kultur urin menduduki posisi yang penting dalam pemeriksaan ISK. Pemeriksaan urin untuk evaluasi ISK adalah pemeriksaan jumlah lekosit dalam urin dan uji nitrit. Pemeriksaan lekosit dilakukan pada urin yang disentrifus dengan menghitung jumlah per-lapang pandang besar (LPB) atau dengan uji lekosit esterase. Lekosituria atau piuria adalah jumlah lekosit > 5-6/LPB. Pemeriksaan uji nitrit harus dilakukan pada urin segar (sudah > 4 jam di kandung kemih) atau urin residu. Pemeriksaan ini berdasarkan kemampuan bakteri patogen untuk mengubah nitrat menjadi nitrit. Tetapi hasilnya banyak positif palsu. Pemeriksaan bakteri dengan pewarnaan gram pada urin tanpa di sentrifus juga dapat dipakai  untuk diagnosis awal ISK. Ketiga pemeriksaan tersebut diatas tidak dapat dipakai untuk diagnosis pasti ISK. Diagnosis pasti ISK ditegakkan dengan pemeriksaan kultur urin.

Untuk penapisan pertama adanya ISK atau infeksi berulang dapat digunakan:
1.      Cara dip slide yaitu gelas objek dilapisi media biakan diatasnya, direndam ke dalam pot yang berisi urin di dalamnya dan diinkubasi selama 24 jam.
2.      Plastik dip-stick test (Multistix, Ames Company) yaitu suatu batang plastik tipis yang pada ujungnya terdapat reagent pads
a.       Untuk mengetahui adanya nitrit dalam urin. Bakteri Gram negatif urin di kandung kemih mengubah nitrat (dari makanan) menjadi nitrit. Nitrit paling baik ditemukan bila urin dalam kandung kemih sudah tertahan lebih dari 4 jam.         
b.      Menghitung bakteri Gram negatif (bacterial count). Leukosit granulosit mengandung esterase merupakan katalisator hydrolysis pyrrole amino acid ester yang meng­hasilkan 3-hydroxy 5-phenyl pyrrole; pyrrole ini bereaksi dengan garam diazonium, memberikan warna ungu pada reagent pads. Dengan dip-stick ini diketahui 1,6 % kulturnya positif palsu.
Penghitungan jumlah bakteri dari sediaan langsung urin tanpa sentrifugasi yang diwarnai dengan pewarnaan Gram dengan 1 tetes urin diletakkan di atas gelas objek dan sesudah kering, diwarnai dengan pewarnaan Gram, memberikan korelasi tinggi dengan biakan urin. Bila ditemukan 1 bakteri Gram negatif/lapang pandang dengan minyak imersi maka 88 % dariya ditemukan hasil biakan kuman bermakna (significant bacteruria). Weinberg menyatakan bila ditemukan 2 atau lebih bakteri/ 97.6% dari padanya ditemukan biakan bakteri yang bermakna. 

Pemeriksaan pencitraan
Pencitraan dilakukan pada semua anak yang terbukti menderita ISK untuk pertama kali. Akan tetapi jenis pencitraan yang akan dilakukan tergantung pada umur penderita, manifestasi klinik dan pemeriksaan fisik serta tersedianya alat radiologi yang ada dan ekspertisenya. Jenis pemeriksaan berbeda pada penderita ISK dengan panas tinggi, apalagi disertai sepsis daripada dengan anak yang hanya mengeluh disuria dan polaksuria. Tujuan utama pemeriksaan pencitraan pada ISK adalah untuk melihat kelainan anatomik yang merupakan faktor predisposisi. 
  1. USG (Ultrasonografi). Dengan USG dapat dilihat:
    1. Struktur anatomis saluran kemih, meskipun fungsinya nol
    2. Besar/ukuran ginjal
    3. Dilatasi dari pelvio kalises, ureter dan anomali vesika urinaria.
    4. Batu saluran kemih 5
  2. Foto polos abdomen. Jarang dilakukan kecuali ada dugaan kuat ke arah batu saluran kemih dan sebagai persiapan pielografi intravena (PIV) 5
  3. Pielografi intravena (PIV). Dilakukan bila tidak ada alat pencitraan korteks DMSA. Gambaran PIV sama dengan kombinasi USG dan DMSA. Dosis radiasi DMSA lebih rendah dari PIV dan tanpa zat kontras sehingga menekan kemungkinan alergi. Untuk menilai parut ginjal DMSA lebih sensitif. 
  4. MSU (Miksiosisto uretrografi). Dilakukan pada anak berumur dibawah 2 tahun dengan ISK yang disertai gejala panas, karena kemungkinan RVU besar. Pemeriksaan ini masih invasif dengan kateter. Tujuan MSU untuk menilai:
    1. Refluks vesikoureter
    2. Valvula uretra posterior.
Dianjurkan untuk memberi antibiotik 48 jam sebelum pemeriksaan dan bila ditemukan refluks maka segera dilanjutkan dengan antibiotik profilaksis bila belum diberikan sebelumnya. Pada MSU pertama sebaiknya dilakukan dengan zat kontras, tetapi pada pemeriksaan ulang dipakai isotop DTPA (sistografi isotop) karma dosis radiasinya lebih rendah. 
  1. Scan DMSA (Dimerkapto succinic acid). Dilakukan untuk menilai parut ginjal.  Bila dilakukan saat infeksi akut berlangsung, pada pielonefritis akut terlihat gambaran"filling defect" Sedangkan pada sistitis, ginjal terlihat normal. DMSA dapat dipakai untuk membedakan antara ISK atas dan bawah. Defek fase akut tersebut bisa menghilang atau menetap. Bila 6 bulan kemudian, terlihat gambaran defek berarti terjadi parut ginjal permanen. DMSA dapat dipakai untuk melihat fungsi ginjal kanan-kiri secara terpisah, tetapi yang lebih tepat untuk pemeriksaan fungsi adalah scan DTPA 
  2. Pemeriksaan Renografi isotop DTPA atau MAG . Dilakukan untuk melihat adanya obstruksi dan menilai fungsi ginjal kiri dan kanan. 


Indikasi pemeriksaan pencitraan pada anak dengan ISK  ialah :
1.      Pada umur 0-2 tahun
a.       USG pada semua anak
b.      MSU, dilakukan setelah urin steril atau 4-6 minggu kemudian, hal ini dilakukan karena RVU banyak terjadi
c.       Scan DMSA untuk menilai kelainan akibat pielonefritis akut
2.      Pada umur 2-5 tahun
a.       USG sistem saluran kemih
b.      MSU masih perlu dilakukan untuk menilai kemungkinan RVU
c.       DMSA dilakukan bila ada kelainan pada pemeriksaan USG dan MSU
3.      Pada umur > 5 tahun
a.       USG sistem saluran kemih
b.      Bila USG abnormal dilakukan DMSA
c.       MSU dilakukan bila ditemukan kelainan pada USG atau DMSA.


Diagnosis bakteriuria asimptomatis ditegakkan bila hitung bakteri dalam urin bermakna yaitu sekitar 105 hingga 104 colony forming units (CFU) setiap ml pada urin pasien tanpa gejala infeksi saluran kemih.





Pemeriksaan serologi
            Pemeriksaan yang lebih spesifik seperti penentuan antibody coated bacteria dalam urin atau bukti adanya antibodi serum terhadap beakteri sering kali memerlukan waktu dan membutuhkan fasilitas laboratorium khusus. Ureter catheterization bladder washout test atau gallium scans dapat membantu menetukan letak infeksi saluran kemih tetapi membutuhkan waktu lama dan sebagai pemeriksaan semi-invasif tidak dapat digunakan secara rutin. Dua metode non invasif yang penting dalam menentukan letak infeksi saluran kemih ialah pemeriksaan C-reactive protein (CRP) dan renal sonography. 


PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan ISK ialah mencegah kerusakan ginjal yang progresif.
Prinsip umum penatalaksanaan ISK ialah
1.      Diagnosis dini ISK
2.      Pemberian antibiotika segera
3.      Pencegahan infeksi berulang
4.      Mencari faktor predisposisi
5.      Merencanakan pengobatan selanjutnya
6.      Tindak lanjut hingga gejala hilang atau risiko kerusakan ginjal tidak ada dan dilanjutkan dengan pemantauan berkala. 

Penanggulangan infeksi akut
Sistitis akut harus diobati segera dengan antibiotika untuk mencegah progresivitas  menjadi pielonefritis. bila gejala penyakitnya  makin berat misalnya anak kesakitran waktu berkemih sebaiknya langsung diberikan antibiotika  parenteral atau oral. Tetapi sebelumnya dilakukan biakan urin. Jika gejala klinik ringan dengan hasil kultur yang meragukan misalnya hasil biakan antara 104-105, terapi dapat ditunda dan kultur urin diulang, sebaiknya dengan kateter atau SPP. Jenis antibiotika yang diberikan cukup oral. Lama pemberian 7 hari. Pengobatan dosis tunggal (single dose) banyak dilaporkan  dalam literatur, tetapi ternyata persentase kekambuhan ISK lebih tinggi pada pemberian dosis tunggal 20,5% dan pemberian 7 hari 8%.Pemberian antiobiotik ini memperlihatkan hasil yang bermakna dibandingkan placebo pada penatalaksanaan ISK  pada anak. 


Pada pasien dengan panas tinggi dan dicurigai adanya pielonefritis akut perlu segera diberi antibiotika parenteral dan dirawat. Sebelumnya dilakukan pengumpulan urin dengan cara kateterisasi atau SPP.Tujuan pengobatan adalah eradikasi kuman untuk mencegah terjadinya urosepsis dan mencegah kerusakan ginjal. Bila telah terjadi urosepsis atau disertai muntah-muntah mutlak harus dirawat untuk pemberian antibiotika parenteral.
Pada pemberian antibiotik selalu harus diingat fungsi ginjal penderita. Bila fungsi ginjal menurun maka dosis obat perlu disesuaikan dengan derajat ginjal. Bila memungkinkan jangan diberi obat yang nefrotoksik,(misalnya aminoglikosida) kecuali bila bakteri hanya sensitif terhadap obat­ tersebut.
Umumnya para ahli sependapat bahwa lama pemberian antibiotik untuk penatalaksanaan ISK berkisar 7-10 hari. 19 Pada pasien dengan gejala penyakit  tidak berat biasanya cukup antibiotika 7 hari, tetapi pada anak dengan gejala penyakit yang  berat, dianjurkan pemberian 14 hari. Antibiotika diberikan selama 2-3 hari parenteral sampai panas turun, kemudian dilanjutkan secara oral. Pada neonatus dengan pielonefritis akut dianjurkan pemberian antibiotika parenteral hari secara intravena. 



Pada kasus dengan anomali fungsional minor maupun gangguan reluks vesicoureteral berat  baik dengan nefropati bilateral (derajat III-IV) maupun laju filtrasi glomelular normal dapat dilakukan tindakan bedah untuk memperbaiki atau melakukan koreksi terhadap defek yang ada. 



KOMPLIKASI
Infeksi parenkim dan  pembentukan scar pada ginjal merupakan komplikasi utama yang dapat menyebabkan terjadinya insufisiensi ginjal, hipertensi dan gagal ginjal. Pembentukan scar ini terjadi pada 10 hingga 15% anak penderita infeksi saluran kemih. Anak dibawah usia 1 tahun memiliki risiko lebih besar mengalami pembentukan scar dibanding dengan anak yang lebih besar.11

Bab 3
Penutup

            Anak dengan diagnosis ISK perlu mendapat evaluasi secara sistemik. Jenis pemeriksaan bergantung pada umur dan manifestasi klinis. Bayi dan anak dibawah dua tahun memerlukan pemeriksaan USG dan MSU. Pemeriksaan scan DMSA merupakan pemeriksaan yang sensitif untuk menilai pielonefritis dan parut ginjal.
Terapi antibiotik idealnya disesuaikan dengan pemeriksaan resistensi kuman. Pada kasus bakteriuria asimptomatik, pengobatan antibiotika tidak perlu diberikan. Pengobatan antibiotika profilaksis diberikan pada anak dengan ISK berulang lebih dari 3x atau yang disertai RVU.
Diagnosis dan tatalaksana infeksi saluran kemih pada anak sedini mungkin dapat meningkatkan prognosis perjalanan penyakit dan mencegah terjadinya komplikasi yang berkelanjutan pada gagal ginjal pada anak.













Share On

Technorati LinkedIn StumbleUpon

Judul Artikel: infeksi saluran kemih

Ilmu pengetahuan adalah tiket ke masa depan. Hari esok dimiliki oleh orang-orang yang mempersiapkan dirinya sejak hari ini..Tidak penting seberapa lambat Anda berjalan, selama Anda tidak berhenti.. Saya hanyalah seorang penulis kampung yang berusaha membagi secuil ilmu buat pembaca..Semoga yang saya sharing di sini bisa bermanfaat. Silahkan masukan email Anda pada kotak di bawah ini untuk mendapatkan update artikel, atau jika ingin bertanya, dapat melalui FB atau twitter saya dibawah ini.. Salam hangat dari MAUMERE, FLORES, NTT.


Your information will not be shared. Ever.
Comments
0 Comments
SLIMING CAPSUL
Suplement pelangsing terbaik. Lulus Standard GMP (Good Manufacturing Practice) dan uji tes SGS. Pesan sekarang Juga!!!
sikkahoder.blogspot
ABE CELL
(Jamu Tetes)Mengatasi diabetes, hypertensi, kanker payudara, mengurangi resiko stroke, meningkatkan fungsi otak, dll.
sikkahoder.blogspot
MASKER JERAWAT
Theraskin Acne Mask (Masker bentuk pasta untuk kulit berjerawat). Untuk membantu mengeringkan jerawat.
sikkahoder.blogspot
ADHA EKONOMIS
Melindungi kulit terhadap efek buruk sinar matahari, menjadikan kulit tampak lenih cerah dan menyamarkan noda hitam di wajah.
sikkahoder.blogspot
BIO GLOKUL
Khusus dari tanaman obat pilihan untuk penderita kencing manis (Diabetes) sehingga dapat membantu menstabilkan gula darah
sikkahoder.blogspot


ADVERTISE HERE Ads by Sikkahoder
Body Whitening
Mengandung vit C+E, AHA, Pelembab, SPF 30, Fragrance, n Solk Protein yang memutihkan kulit secara bertahap dan PERMANEN!!
Sikkahoder.blogspot
PENYEDOT KOMEDO
Dengan alat ini, tidak perlu lg memencet hidung, atau bagian wajah lainnya untuk mengeluarkan komedo.
Sikkahoder.blogspot
Obat Keputihan
Crystal-X adalah produk dari bahan-bahan alami yang mengandung Sulfur, Antiseptik, Minyak Vinieill. Membersihkan alat reproduksi wanita hingga kedalam.
Sikkahoder.blogspot
DAWASIR
Obat herbal yang diramu khusus bagi penderita Wasir (Ambeien), juga bermanfaat untuk melancarkan buang air besar dan mengurangi peradangan pada pembuluh darah anus
Sikkahoder.blogspot
TERMOMETER DIGITAL
Termometer digital dengan suara Beep. Mudah digunakan, gampang dibaca dengan display LCD dan suara beep ketika selesai mendeteksi suhu.
Sikkahoder.blogspot


ADVERTISE HERE Ads by Sikkahoder