PENATALAKSANAAN PENDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS
Pendahuluan
Pendarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) merupakan salah satu kegawatadaruratan yang banyak ditemukan di rumah sakit di seluruh dunia dan merupakan salah satu indikasi perawatan di rumah sakit dan banyak menimbulkan kematian bila tidak ditangani dengan segera. Penatalaksanaan SCBA sangat bergantung terhadap fasilitas yang tersedia di rumah sakit yang bersangkutan. Penyebab pendarahan SCBA terbanyak disebabkan oleh pecahnya varises esophagus. Dan kedua adalah tukak peptic. Penyebab pendarahan SCBA terbagi atas pecah varises esophagus dan non-varises esophagus seperti tukak peptic, gastritis erosive, tumor dan lain-lain.
Definisi
Yang dimaksud dengan hematemesis adalah muntah darah berwarna hitam dari SCBA dimana darah yang keluar bercampur dengan asam lambung. Melena adalah buang air besar berwarna darah hitam dari SCBA. Sedangkan hematokezia adalah buang air besar berwarna merah segar dari saluran cerna bagian bawah.
Saluran cerna bagian (SCBA) meliputi esophagus, gaster, duodenum, jejunum proksimal diatas ligamentum Treitz. Saluran cerna bagian bawah (SCBB) meliputi jejunum Treitz, ileum, kolon, rectum dan anus
Etiologi & Patogenesis
Penyebab varises esophagus merupakan yang terbanyak di Indonesia disebabkan oleh penyakit sirosis hati. Sirosis hati di Indonesia di Indonesia terbanyak disebabkan oleh virus hepatitis B dan hepatiis C. Penyebab pendarahan non-varises yang banyak di Indonesia yaitu gastritis erosive, tukak peptic. Gastritis erosive dan tukak peptic berhubungan dengan penggunaan OAINS (Obat anti inflamasi non steroid), infeksi Helicobacter pylori dan stress.
Secara teoritis lengkap terjadinya penyakit atau kelainan saluran cerna bagian atas disebabkan olek ketidakseimbangan factor agresif dan factor defensive, dimana factor agresif meningkat atau factor defensive menurun. Yang dimaksud factor agresif antara lain adalah asam lambung, pepsin, refluks, OAINS, Obat kortikosteroid, infeksi asam empedu, infeksi Helicobacter pylori dan factor radikal bebas. Yang dimaksud factor defensive yaitu aliran darah mukosa yang baik, sel epitel permukaan mukosa yang utuh, prostaglandin, musin atau mucus yang cukup tebal, sekresi bikarbonat, motilitas yang normal, impermeabilitas mukosa terhadap ion H+ dan regulasi pH intrasel
Diagnosis
Diagnosis penyebab saluran cerna bagian atas adalah dilakukan dengan anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik yang baik dan teliti serta pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan lab dan pemeriksaan esofagogastro-duodenoskopi. Anamnesis dilakukan bila hemodinamik pasien telah stabil shangga tidak menganggu pengobatan emergensi yang dilakukan. Pemeriksaan lab berupa pemeriksaan darah rutin berupa Hb, Ht, leukosit, trombosit, pemeriksaan hemostatis lengkap untuk mengetahui adanya kelainan hemostatis, pemeriksaan fungsi hati untuk melihat adanya sirosis hati, pemeriksaan fungsi ginjal untuk melihat adanya gagal ginjal kronis, pemeriksaan adanya infeksi helicobacter pylori. Untuk memonitor pendarahan dapat dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, trombosit berkala tiap 6 jam dan memasang selang nasogastrik dengan pembilasan tiap 6 jam. Pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting karena dapat memastikan diagnosis pecahnya varises esophagus dan penyebab pendarahan lain dari esophagus, lambung dan duodenum
Penatalaksanan
Penatalaksanaan pendarahan saluran cerna bagian atas dapat dibagi :
1. Penatalaksanaan umum/ suportif
Penatalaksanaan ini merupakan paling enting dalam memperbaiki keadaan umum dan tanda vital yaitu berupa pemberian resusitasi pada waktu pertama kali pasien datang ke rumah sakit dengan pemasangan infuse berupa cairan kristaloid (seperti NaCl 0,9 %) atau koloid (plasma expander) sambil menunggu darah dengan/tanpa komponen darah bila diperlukan. Selang nasogastrik dipasang untuk memonitor pendarahan yang berasal dari SCBA apakah masih aktif atau berdarah dengan melakukan bilasan lambung tiap 6 jam sampai jernih. Pasien harus diperiksa darah perifer (HB, HT, leukosit dan trombosit) tiap 6 jam untuk memotor aktifitas pendarahan. Bila dicurigai adanya pembekuan darah diperiksa masa pendarahan, masa pembekuan, masa protrombin, APTT, masa trombin, Burr cell, D Dimmer dan lainnya.
2. Penatalaksanaan khusus
Penatalaksanaan khusus merupakan penatalaksanaan preendoskopik dan terapi embolisasi arteri. Terapi hemostatik preendoskopik pada pecah varises esophagus dapay dilakukan tindakan skleroterapi varises perendoskopik (STE) dan ligasi varises perendoskopik (LVE). Pada pendarahan kelainan non-varises dilakukan suntikan adrenalin di sekitar tukak atau lesi dilanjutkan dengan suntukan etoksi-sklerol atau obat fibrinogen-trombin atau dilakukan terapi koagulasi listrik.
3. Penatalaksanaan untuk menghilangkan factor agresif
Usaha menghilangkan factor agresif dengan kelainan non-varises pada pendarahan SCBA adalah
a. Memperbaiki factor presdiposisi atau resiko seperti gizi, stress, lingkungan dan sosioekonomi
b. Menghindari paparan sepertu asam, cuka, OAINS, rokok, kortikosteroid
c. Memberikan obat yang mengurangi asam lambung seperti antasida, antimuskarinik, penghambat reseptor H2, penghambat pompa proton (PPI). PPI diberikan perinjeksi bolus iv 2-3x 40 mg/hari dialnjutkan continue infuse drip 8 mg/jam selama 12 jam kemudian iv 4 mg/jam sampai 5 hari sampai pendarahan berhenti kemudian diberikan peroral
d. Obat untuk eradikasi kuman Helicobacter pylori selama 1-2 minggu berupa terapi tripel maupun kuadrapel
Terapi tripel :
PPI+Amoksisilin+klaritromisin
PPI+Metronidazol+tetrasiklin
PPI+Metronidazol+klaritromisisn
Terapi kuadrapel :
Bismuth+PPI+Amoksisilin+klaritromisisn
Bismuth+PPI+metronidazol+klaritromisin
4. Pentalaksanaan untuk meningkatlkan factor defensive
Diberikan selama 4-8 minggu
a. Sukralfat 3x500-1000 mg/hari
b. Cetraxate 4x200 mg/hari
c. Bismuth subsitrat 2x2 tablet/hari
5. Penatalaksanaan bedah
Dialkukan bila penatalaksanaan konservatif dan khusus gagal dan memang sudah ada komplikasi yang muncul.
Dilakukan pembedahan bila pasien masuk dalam criteria :
a. Keadaan gawat I sampai II
Keadaan gawat I dikatakan bila pendrahan SCBA dalam 8 jam pertama membutuhkan transfuse darah sebanyak 2 L
Keadaan gawat II dikatakan bial dalam 24 jam pertama setelah gawat I membutuhkan transfuse darah sebanyak 2 L
b. Komplikasi stenosis pylorus-duodenum, perforasi, tukak duodenum refrakter
