ANASTESI INHALASI
Obat-obat anestesia inhalasi adalah obat-obat anestesia yang berupa gas atau cairan mudah menguap, yang diberikan melalui pernafasan pasien. Campuran gas atau uap obat anestesia dan oksigen masuk mengikuti udara inspirasi, mengisi seluruh rongga paru, selanjutnya mengalami difusi dari alveoli ke kapiler sesuai dengan sifat fisik masing-masing gas. Obat anestesi inhalasi biasanya dipakai untuk pemeliharaan pada anestesi umum, akan tetapi juga dapat dipakai sebagai induksi, terutama pada pasien anak-anak. Gas anestesi inhalasi yang banyak dipakai adalah isofluran dan dua gas baru lainnya yaitu sevofluran dan desfluran. sedangkan pada anak-anak, halotan dan sevofluran paling sering dipakai. Walaupun dari obat-obat ini memiliki efek yang sama (sebagai contoh : penurunan tekanan darah tergantung dosis), namun setiap gas ini memiliki efek yang unik, yang menjadi pertimbangan bagi para klinisi untuk memilih obat mana yang akan dipakai. Perbedaan ini harus disesuaikan dengan kesehatan pasien dan efek yang direncanakan sesuai dengan prosedur bedah.
N2O Nitrous oxide
- Merupakan gas jernih,tidak berwarna ,tidak berbahu, biasanya disimpan dalam silinder bertekanan.
- Mekanisme kerja : N2O menyebabkan anestesi umum melalui interaksi dengan membran sel CNS, mekanisme yang pasti tidak jelas.
- Farmakokinetik : Rute utama eliminasi N2O adalah melalui pernafasan (exhalasi),tidak mengalami biotranformasi yang bermakna.Ambilan dan eliminasi N2O relatif cepat dibandingkan dengan anestesi inhalasi yang lain,dikarenakan koefisien partisi darah-gas yangrendah (0,47).
- Farmako dinamik :
- SSP : N2O menghasilkan analgesi sesuai dosis ,konsentrasi lebih dari 60% akan menghasilkan amnesia tapi tidak dalam..Oleh karena MAC adalah 104% N2O biasanya digunakan dengan kombinasi dengan agen yang lain untuk mencapai stadium pembedahan.
- Sistem kardiovaskuler : N2O mendepresi miokard ringan, dan merupakan agonis sistem simpatis ringan.Laju jantung dan tekanan darah biasanya tidak berubah.N2O menyebabkan peningkatan tahanan vaskuler paru.
- Sistem Pernafasan : N2O mendepresi pernafasan ringan,walaupun kurang dibanding dengan anestesi inhalasi yang lain.Pemberian 70% merupakan batas limit untuk menjamin FiO2 yang cukup.
- Efek yang merugikan :
- Ekpansi gas pada ruang tertutup.
- Terutama pada ruang-ruang tertutup yang biasanya diisi dengan nitrogen.Oleh karena kelarutannya yang rendah dalam darah, maka gas akan mengisi ruangan menjadi besar sesuai dengan difusi N2O dan gas nitrogen akan keluar. Ruang seperti pneumothorak,,ruang telinga tengah yang tertutup,usus besar, emboli udara , udara dalam tengkorak akan nyata membesar bila diberikan N2O ,sebaiknya hal ini dicegah bila menghapi hal tersebut. N2O juga akan berdifusi kedalam cuff ET dan akan menyebabkan peningkatan tekanan cuff,tekanan ini sebaiknya secara berkala diatur kembali.
- Mual dan muntah.
- Pemberian N2O bisa meningkatkan kejadian mual dan muntah.
- Hipoksia difusia.
- Setelah pemberhentian N2O dengan segera akan terjadi difusi dari darah ke paru dan akan menyebabkan penurunan tekanan PO2 alveoli secara dramatis dan menyebabkan hipoksia hipoksemia kususnya bila pasen bernafas dengan udara kamar . Hal ini bisa dicegah bila diberikan terapi O2 3 – 5 menit setelah N2O dihentikan.
- Menghambat sintesis Tetrahidrofolat.
- N2O telah terbukti menghentikan Methionin sinthetase , Vitamin B12 ensim yang sangat dibutuhkan dalam sintesis DNA. N2O harus digunakan secara hati-hati pada wanita hamil,akan menyebabkan defisiensi B12.
Volatil Agent.
- Adalah cairan yang mudah menguap ( dalam gas pembawa ) yang biasa digunakan dalam anestesi inhalasi.
- Saat ini yang biasa digunakan adalah : Halotan,Enflurane,Isoflurane,Desflurane, Sevoflurane masih dalam penelitian.
- Cara kerja .
- Volatil agent menghasilkan GA melalui interaksi dengan membran sel CNS ,sedang mekanisme pasti masih belum jelas
- Farmakokinetik.
- Kecepatan dimana volatil agen diserap dan dikeluarkan ( Isoflurane> Enflurane> halotan ) disebabkan karena koefisien partisi darah gas . semakin rendah kelarutan gas dalam darah semakin cepat diabsorbsi dan semakin cepat diekskresi. Walaupun sebagian besar agen inhalasi diekskresi melalui jalur paru-paru ,agen ini juga mengalami metabolisme di hepar dengan derajat yang bervariasi ( halotan 15%, enflurane 2-5 %, isoflurane 0,2%)
- Farmakodinamik
- CNS : . Volatilagen menghasilkan ketidak sadaran dan amnesia dengan konsentrasi dosis relatif rendah (25% MAC) pada dosis tinggi selanjutnya akan terjadi depresi CNS secara umum. Pada inspirasi tinggi (lebih dari 2%) Enflurane dapat menyebabkan gambaran EEG epileptik. Volatil agen akan cenderung menhasilkan penurunan amplitudo dan meningkatkan gelombang somato sensori laten. Volatil agen dalam meningkatkan CBF : ( Halotan >; Enflurane >isoflurane) dan menurunkan Cerebral metabolik rate (Isoflurane >Enflurane > Halotan )
- Sistem kardiovaskuler.
- Volatil agen akan menyebabkan depresi miokard tergantung dosis ( Halotan > enflurane > isoflurane ) dan vasodilatasi sistemik ( Isoflurane >Enflurane > halotane) laju jantung cenderung tidak berubah. Walaupun pemberian isoflurane akan meningkatkan laju jantung. Volatil agens membuat miokard sensitif jadi arritmogenik terhadap katekolamin ( Halotan > enflurane> isoflurane) hal ini penting bila diperlukan penambahan larutan epinefrin atau agens simpatomimetik. Bila menggunakan halotan maka pemberian infiltrasi subcutan ephinefrine jangan lebih dari 2ug/kg/20 menit).
- Pada beberapa pasen dengan penyakit arteri koroner ,isoflurane akan menyebabkan iskemik miokard, perbedaan secara klinik dalam hal ini tidak jelas.
- Sistem Respirasi
- Volatil agen akan menyebabkan depresi respirasi tergantung dari dosis dengan menurunnya vol tidal meningkatnya RR , dan peningkatan PaCO2 . Tinggi rendahnya depresi respirasi berbeda pada masing-masing agen (Halotane > Isoflurane >Enflurane).
- Dosis Ekuepoten agen inhalasi dalam hal efek bronchodilator sama dengan diatas. Walaupun agen juga menyebabkan iritasi jalan nafas ( Isoflurane > enflurane >halotan ) yang dalam anestesi yang kurang dalam menyebabkan batuk,laringospasme dan bronkospasme. Kususnya pada pasen merokok dan asma, Kurang merangsangnya halotane menyebabkan halotan bisa dipakai untuk induksi inhalasi.
- Sistem muskular.
- Agen inhalasi menyebabkan penurunan Tonus otot sesuai dengan dosis ini menguntungkan kondisi pembedahan.Pemberian volatil agen bisa menyebabkan hipertensi maligna pada pasen yang punya kecenderungan.
- Liver
- Volatil agent cenderung menebabkan penurunan perfusi hepar. Penurunan ini paling besar oleh halotan, kemudian enflurane dan paling sedikit isoflurane. Jarang terjadi pasen berkembang menjadi hepatitis sekunder oleh karena pemakaian volatil agen (kecuali pada halotane)
- Sistem ginjal
- Volatil agen akan menurunkan renal blood flow,melalui penurunan MAP ,dan meningkatkan tahanan vaskular ginjal. Ion fluoride hasil dari metabolisme enflurane adalah neprotoksik , walaupun pada pemakaian lama secara klinik pengaruhnya masih belum jelas .
- Ambilan desflurane dan sevoflurane adalah sangat cepat dibanding dengan volatil agen yang lain ok koefisien partisi darah gas yang sangat rendah. Demikian juga masa emergen yang terjadi juga sangat cepat desflurane yang mengalami metabolisme adalah sangat minimal. Hasil metabolisme sevoflurane adalah ion fluoride walaupun dalam pengukuran kadar serum tampak bermakna tapi masih sangat jauh dari menyebabkan disfungsi ginjal . Desfluran dan sevoflurane semua mendepresi miokard dan menyebabkan efek hemodinamik sama seperti yang terjadi pada isoflurane.
- Desfluran dan sevoflurane juga mendepresi respirasi sesuai dosis yang diberikan ,sama seperti volatil agent yang lain. Desflurane tampaknya lebih iritasi terhadap jalan nafas dibanding dengan isoflurane. Sedang sevoflurane adalah yang paling tidak iritasi jalan nafas .
- Anestesi inhalasi biasanya diberikan /dialirkan dengan konsentrasi dari vaporizer kedalam sirkuit . Walaupun saat anestetik di berikan kedalam sirkuit maka konsentrasi akan meningkat namun ada beberapa hal yang mempengaruhi tekanan partial anestesi dalam jaringan .
- Sirkuit anestesi yang sebabkan rebreathing ( semi open, semiclosed, closed ) akan menyebabkan konsentrasi gas anestesi inspirasi berkurang secara bermakna dibanding pada saat dialirkan oleh karena:
- Ukuran relatif sirkuit terhadap ukuran kecepatan gas segar yang masuk sampai terjadi keseimbangan dalam sirkuit dan fungsional residual capacity ( terjadi jauh lebih cepat bila menggunakan fres gasflow yang tinggi dan sirkuit yang kecil.
- Kecepatan fres gas inflow . Penurunan fres gas inflow maka akan meningkatkan ukuran rebreating maka akan menyebabkan gas ekhalasi masuk kedalam ruang inspirasi dan mengurangi konsentrasi gas inhalasi yang inspirasi.
- Kelarutan gas dalam komponen sirkuit. Konsentrasi gas inhalasi dalam inspirasi akan menurun bila uptake agent pada tube dan sodalime sampai terjadi keseimbangan didalamnya , secara umum lebih larut dalam lemak maka hal ini akan terasa.
B. Konsentrasi anestesi alveolar.
- Konsentrasi anestesi alveolar (Fa) bisa berbeda dengan konsentrasi inspirasi (Fi). Kecepatan untuk meningkatkan perbandingan (Fa/Fi ) disebut sebagai klecepatan induksi dalam General anestesi . Dua hal yang saling berlawanan dalam proses ; hantaran gas anestesi dan uptake dari alveoli menentukan Fa/Fi pada waktu pemberian gas anestesi.
- Meningkatkan hantaran gas anestesi ke alveoli akan meningkatkan kecepatan perbandingan Fa/Fi . Hantaran gas ke alveoli pada sirkuit anestesi selain closed sistem bisa dipengaruhi oleh :
- Ventilasi alveolar . Meningkatnya ventilasi tanpa perubahan yang lain akan meningkatkan Fa/Fi pada grafik. Efek yang lain lebih banyak dipengaruhi oleh adanya kelarutan gas darah .
- Efek konsentrasi. Meningkatnya konsentrasi gas inspirasi akan meningkatkan kecepatan konsentrasi gas alveoli.
- Efek gas yang lainnya Ketika dua gas anestesi inhalasi diberikan bersama , ambilan oleh darah pada bagian besar gas pertama (mis.N2O) maka akan meningkatkan gas anestesi yang kedua (mis.Isofuran ) dan masuknya gas kedua dalam alveoli melalui penambahan volume inspirasi.
- Gas anestesi diambil melalui alveoli oleh darah.
- Banyak faktor rmempengaruhi peningkatan ambilan,selain penurunan peningkatan konsentrasi dalam alveoli ( dan kecepatan induksi ).
- Cardiak output . Meningkatnya curah akan meningkatkan ambilan gas anestesi dan menurunkan kecepatan peningkatan alveolar . Sebaliknya penurunan curah jantung akan menyebabkan efek yang berlawanan. Efek ini terutama terjadi pada sirkuit yang non rebrething atau anestesi dengan kelarutan yang tinggi,juga peningkatan awal pemberian anestesi.
- Kelarutan gas anestesi. Peningkatan kelarutan gas dalam darah akan meningkatkan uptake dimana akan menurunkan perbandingan Fa/Fi. Kelarutan gas anestesi jenis halogenated akan meningkat pada keadaan hipotermi dan hiperlipidemia.
- Perbedaan antara darah vena dan alveolar. Ambilan gas anestesi oleh darah melalui perfusi di paru akan meningkat ( sesuai dengan kecepatan Fa/Fi ) dan akan menurun sesuai dengan perbedaan tekanan parsiel antara alveoli dan darah vena .
- Walaupun tekanan parsiel arteri akan sangat berkurang pada keadaan ventilasi perfusi yang abnormal ( misalnya adanya shunt,) kususnya pada gas anestesi yang kurang larut (misal nya N2O) . Kecepatan adanya keseimbangan gas anestesi antara tekanan parsiel darah dan sisten organ tergantung faktor-faktor sbb:
- Aliran darah pada jaringan. Keseimbangan akan terjadi lebih cepat pada jaringan denga perfusi yang tinggi . Sebagian besar organ dengan perfusi yang tinggi akan menerima kurang lebih 75% dari curah jantung ; termasuk otak , ginjal, hati, kelenjar endokrin,, termasuk organ yang kaya dengan pembuluh darah , dan yang kurang perfusinya adalah otot dan lemak.
- Kelarutan dalam jaringan . Untuk memberikan tekanan parsiel gas anestesi pada arteri pada jaringan dengan kelarutan yang tinggi akan lebih lambat untuk mencapai keseimbangan . Kelarutan gas anesesi pada masing –masing jaringan berbeda-beda. Ada pada tabel;
- Perbedaan antara jaringan dan darah .Tercapainya keseimbangan antara darah jaringan tergantung perbedaan tekanan partie gas anestesi .
- Setelah gas ditutup anestesi inhalasi dieliminasi dari dalam tubuh melalui rute sbb :
- Exhalasi . Ini merupakan eliminasi utama dari gas anestesi.
- Metabolisme. Anestesi inhalasi akan mengalami metabolisme dihepar dengan derajat yang berbeda-beda,walaupun efek secara klinis tidak bermakna.
- Anestesi yang hilang. Anestesi inhalasi dapat keluar dari tubuh melalui perkutan, melalui membran vicera ,tapi jumlahnya bisa diabaikan.
