BAGAIMANA PROSES TERJADINYA ASMA DAN PENGOBATAN ASMA

MAKALAH ASMA

I.                   PENDAHULUAN

Asma merupakan suatu sindrom yang dikarakteristikkan sebagai obstruksi saluran udara yang bervariasi dari segi gejala dan pengobatan. Asma merupakan suatu tipe inflamasi dari saluran udara yang membuat seseorang dengan lebih respons terhadap pencetus dalam hal ini allergen dibandingkan seseorang yang nonasmatikus.

Asma juga merupakan penyakit yang biasanya dipengaruhi oleh asap rokok pada paru. Oleh sebab itu, sangat sulit untuk meyakinkan bahwa penyakit ini hanya terjadi pada orang dewasa saja. Berat ringannya asma biasanya tidak terlalu berubah pada pasien. Jika seseorang dengan asma ringan maka biasanya akan tetap ringan,sebaliknya seseorang dengan asma yang berat biasanya akan semakin berat gejalanya.

Asma merupakan penyakit yang disebabkan berbagai macam faktor diantaranya genetik dan faktor lingkungan. Asma ada kaitannya dengan inflamasi kronik terutama pada mukosa saluran nafas bagian bawah. Terdapat evidence yang dapat menunjukkan bentuk spesifik dari inflamasi jalan udara pada asma kaitannya dengan hiperresponsif airway, dan hal ini akan menyebabkan obstruksi jalan nafas.

II.                EPIDEMIOLOGI

Asma merupakan penyakit yang sering kita temukan, dan penyakit ini mempengaruhi 5% dari populasi di dunia. Penyakit ini lebih dominan pada pria dibanding dengan wanita, Predisposisi genetik pada penderita asma juga sangat mempengaruhi. Prevalensi dari asma meningkat di Amerika Serikat sekitar 20 tahun terakhir. Setiap tahun, rata – rata 470.000 pasien di Rumah sakit dan 5000 orang meninggal di Amerika Serikat diakibatkan oleh asma. Angka pasien lebih meningkat pada  orang kulit hitam dan pada anak-anak, dan angka kematian dari asma pada orang kulit hitam lebih tinggi pada umur 15-24 tahun.

Asma merupakan salah satu penyakit kronik yang banyak ditemui dan merupakan penyakit global dan kurang lebih terdapat pada 300 juta orang. Prevalensi asma meningkat di negara–negara di dunia kurang lebih 30 tahun terakhir. Saat ini menunjukkan angka kurang lebih 10-12% dari pasien dewasa dan 15% pada anak-anak dan dipengaruhi oleh asma. Pada negara berkembang dimana prevalensi asma yang pada awalnya rendah, saat ini menunjukkan kenaikan angka kejadian yang dapat diasosiasikan dengan meningkatnya urbanisasi. Prevalensi dari penyakit atopi dan berbagai alergi meningkat pula pada waktu yang bersamaan, yang menunjukkan penyakit ini lebih mengarah kearah sistemik dan tidak terbatas pada paru saja. Pada observasi epidemiologi, menyatakan bahwa masih ada angka yang tinggi tentang kemungkinan individu dalam sebuah komunitas yang mendapat asma biasanya karena predisposisi genetik. Pada kebanyakan pasien dengan asma pada negara yang tergolong maju merupakan penyakit yang atopi dan disertai dengan sensitisasi alergi pada tuma debu rumah tangga dan berbagai allergen lain di lingkungannya.

Asma juga merupakan penyakit yang biasanya dipengaruhi oleh asap rokok pada paru. Oleh sebab itu, sangat sulit untuk meyakinkan bahwa penyakit ini hanya terjadi pada orang dewasa saja. Asma juga dapat terjadi pada jenjang umur berapa saja, dan dengan puncak umur yaitu 3 tahun. Pada anak-anak, laki-laki dua kali lebih tinggi angka kejadiannya dibandingkan perempuan. Tetapi pada orang dewasa, angka kejadiannya cenderung sama. Studi jangka panjang menunjukkan anak-anak dengan asma pada umur 40 tahun, kebanyakan menunjukkan asimtomatik selama dewasa tetapi asma akan kembali timbul pada waktu tertentu dalam hidupnya, dan biasanya pada anak-anak dengan symptom asma persisten dan asma berat. Orang dewasa dengan asma, termasuk orang dengan onset pada saat dewasa jarang gejala asimptom. Berat ringannya asma biasanya tidak terlalu berubah pada pasien. Jika seseorang dengan asma ringan maka biasanya akan tetap ringan,sebaliknya seseorang dengan asma yang berat biasanya akan semakin berat gejalanya.

III.             ETIOLOGI

Asma merupakan penyakit yang disebabkan berbagai macam faktor diantaranya genetik dan faktor lingkungan. Beberapa faktor dapat diimplikasikan sebagai berikut :

Tabel 1. Faktor resiko dan pemicu dari asmaSumber: : Ingbar David, Asthma, in Harrison’s Principle of Internal Medicine, 17e, Fauci et al (eds). New York, McGraw Hill, 2008.

Riwayat atopi

Riwayat atopi merupakan salah satu resiko mayor dari asma, dan pada individu non atopik mempunyai resiko yang rendah dari timbulnya asma. Pasien dengan asma biasanya menderita penyakit penyakit atopik lainnya, yaitu rhinitis alergi, dan ditemukan pada 80% pasien asma dan dermatitis atopik (eczema). Atopik dapat timbul pada 40-50% populasi pada negara-negara maju. Penelitian ini menunjukkan beberapa orang dengan faktor genetik dan lingkungan menjadi predisposisi pada individu yang atopik. Alergen yang dapat memulai sensitisasi biasanya protein yang mempunyai aktivitas protease, dan allergen yang itu umumnya terdapat pada tungau debu rumah, bulu anjing dan kucing, kecoa, rumput, tepung sari, dan binatang pengerat (pada petugas laboratorium). Atopi biasanya ada hubungannya dengan genetik yaitu produksi dari antibody IgE spesifik, dengan banyak riwayat penyakit alergi pada pasien

Asma intrinsic

Pada minoritas pasien (±10%) mempunyai skin test negative pada inhalan allergen dan serum konsentrasi IgE yang normal. Pasien ini, biasa disebut nonatopi atau intrinsic asma, biasanya menunjukkan onset yang pada saat dewasa, biasannya disertai dengan polip nasal atau mungkin sensitive pada aspirin. Pada pasien ini biasanya mempunyai asma persisten dan asma berat. Hanya sedikit yang diketahui tentang mekanismenya,tetapi imunopatologi pada biopsy bronchial dan sputum menunjukkan bentuk yang identik dengan asma atopik. Telah banyak fakta terbaru mengenai peningkatan produksi local dari IgE pada saluran pernapasan, dan menunjukkan kemungkinan adanya mekanisme dimediasi oleh IgE.

Infeksi

Meskipun infeksi virus biasanya muncul sebagai pemicu terjadinya eksaserbasi asma, tetapi belum dapat dipastikan apakah virus memainkan peran sebagai etiologi atau tidak. Ada beberapa kaitan antara infeksi virus sinsitial pada masa kecil dengan perkembanngan pada asma, tetapi pathogenesis sangat sulit untuk dijelaskan. Yang terbaru, bakteri atipikal seperti Mycoplasma dan Klamidia yang memunyai implikasi pada mekanisme terjadinya asma berat, tetapi fakta tentang kaitan ini tidak terlalu meyakinkan.

I.                   PATOGENESIS

Asma ada kaitannya dengan inflamasi kronik terutama pada mukosa saluran nafas bagian bawah. Terdapat  proses inflamasi pada mukosa pernapasan dari trakea sampai bronkiolus, tapi dengan predominan pada bronkus. Kajian dari penelitian telah mengidentifikasi komponen selular mayor, tetapi masih belum yakin bagaimana sel-sel inflamatori ini berinteraksi dan bagaimana proses inflamasi bisa menyebabkan gejala asma. Terdapat evidence yang dapat menunjukkan bentuk spesifik dari inflamasi jalan udara pada asma kaitannya dengan hiperresponsif airway, dan hal ini akan menyebabkan obstruksi jalan nafas. Bentuk dari inflamasi pada asma dikarakteristikkan dengan penyakit alergi, dan hal ini sama pada proses inflamasi pada mukosa nasal pada rhinitis. Banyak sel—sel inflamatori yang diketahui ikut dalam proses terjadinya asma.

Secara umum dapat dikatakan, pengurangan aliran udara dapat rekurens dan menyebabkan berbagai perubahan pada saluran udara. Perubahan tersebut meliputi bronkokontriksi (kontraksi otot-otot polos saluran pernapasan), edema saluran nafas (hipersekresi mucus, edema, inflamasi), hiperresponsif saluran nafas, remodeling saluran nafas (hipertrofi otot-otot pernapasan, fibrosis subepitelial).

Gambar 2. Proses perubahan pada saluran udara

Sumber: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm

Gambar 3. Berbagai mediator dan sel yang terlibat dalam proses inflamasi asma

Sumber:  Ingbar David, Asthma, in Harrison’s Principle of Internal Medicine, 17e, Fauci et al (eds). New York, McGraw Hill, 2008.

I.                   GEJALA KLINIS

Klasifikasi berat ringan asma:

Parameter derajat berat ringannya gejala pada serangan (eksaserbasi) asma:

Asma dapat dikarakteristikkan oleh mengi (wheezing) yang episodik, sudah bernafas, dan dada terasa sesak. Sputum yang berlebihan juga biasanya timbul. Beberapa pasien tidak mendapat serangan yang sering, tetapi pada beberapa pasien lainnya dapat terjadi serangan asma yang sering. Gejala asma timbul spontan atau dapat diakibatkan pemicu yang berbeda- beda. Gejala asma biasannya memburuk pada malam hari.

Beberapa pemeriksaan fisik menemukan peningkatan probabilitas dari asma. Edema mukosa nasal, peningkatan sekresi nasal, dan polip nasal biasanya dapat terlihat pada pasien dengan asma disebabkan alergi. Ekzema, dermatitis atopik, atau berbagai manifestasi dari penyakit kulit yang disebabkan alergi dapat juga timbul pada pasien asma. Mengi terjadi selama pernapasan normal atau pemanjangan fase ekspirasi paksa dikorelasikan dengan adanya obstruksi saluran udara. Retraksi otot-otot pernapasan juga menunjukkan penigkatan kerja yang lebih dari pernapasan.

I.                   DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

II.                PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes fungsional paru

Menggunakan spirometeri untuk memastikan ada obstruksi saluran udara atau tidak. Obstruksi saluran udara dapat dilihat dengan parameter FEV₁, FEV₁/FVC ratio, and PEF

Tes hematologi

Tes hematologi mungkin tidak akan banyak membantu. Total serum IgE dan spesifik IgE pada radioalergenabsorben (RAST) mungkin dapat diukur pada beberapa pasien

Tes Imaging

Rontgen dari dada biasanya normal tetapi mungkin ada hiperinflasi paru pada pasien yang berat. Pada eksaserbasi, mungkin ada terjadi pneumotoraks. Bayangan membayang biasanya mengindikasikan pneumonia atau infiltrate eusinofil pada pasien dengan aspergilosis bronkopulmonari. High resolution CT scan dapat memperlihatkan bronkiektasis pada pasien dengan asma berat, dan mungkin dapat menipis pada dinding bronchial, tetapi semuanya itu bukan diagnostic untuk asma.

Skin test

Tes gores (prick test) pada allergen inhalan biasanya positif pada pasien asma dan negative pada pasien dengan asma intrinsik, tetapi tidak membantu dalam diagnosis. Pada hasil tes kulit yang positif dapat berguna untuk pasien agar menghindari allergen yang dapat memicu terjadinya asma

III.             DIAGNOSIS BANDING

Biasanya tidak sulit untuk mendiferensial diagnosis asma dari penyakit lainnya yang menyebabkan mengi dan dispnea. Obstruksi saluran nafas oleh tumor dan edema edema laryngeal dapat seperti asma berat, tetapi perbedaannya ialah terdapat sridor pada pasien dengan obstruksi saluran nafas. Diagnosis dapat ditegakkan dengan arus ekspirasi dan inspirasi dimana terjadi penurunan keduanya. Bronkoskopi juga dapat menunjukkan saluran nafas atas yang menyempit.

Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK) juga terdapat mengi dan dispnea. Tetapi perbedaannya pada PPOK gejala sesaknya reversible parsial dan tidak terlalu memberikan respon terhadap pemberian kortikosteroid. Kurang lebih 10% dari pasien PPOK mempunyai gejala seperti asma, dengan peningkatan eusinofil dan merespon terhadap kortikosteroid oral, pasien seperti ini biasanya mempunyai penyakit PPOK dan asma.

IV.             PENATALAKSANAAN

Pada pengobatan asma dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu :

1.      Relifer

Prinsipnya untuk relaksasi langsung dari otot-otot polos bronchial. Dengan cara demikian dapat memberikan pengobatan yang perlu pada obstruksi akut saluran nafas.

2.      Kontroler

Merupakan pengobatan jangka panjang yang berfungsi untuk mengurangi inflamasi saluran nafas, dan biasanya dikonsumsi setiap hari pada pasien dengan asma persisten. NAEPP 3(National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP), in conjunction with the Global Initiative for Asthma (GINA)) merekomendasikan penggunaan terapi anti inflamasi dengan inhalasi kortikosteroid sebagai pengobatan primer pada pasien dengan asma persisten

Kebanyakan pengobatan asma dalam bentuk oral dan inhalasi. Obat-obat inhalasi diperlukan sebagai untuk penyakit asma dengan onset cepat dari efek pulmo dan tidak banyak mempengaruhi fungsi sistemik seperti pada pemakaian obat oral. Terapi nebulizer sangat berguna untuk pasien yang mengalami sesak yang sangat berat atau pada pasien yang kesulitan dalam pemakaian obat inhalasi dan kurang kooperatif.

Pengobatan jangka panjang

Pengobatan jangka panjang meliputi obat anti inflamasi, bronkodilator long acting, dan leukotrien. Obat dapat dilihat pada table dibawah:

DPI, dry powder inhaler; HFA, hydrofluoroalkane; MDI, metered-dose inhaler; SABA, short-acting β₂-agonist.

Obat Inhalasi Kortikosteroid (dosis dewasa) untuk asma setiap hari

DPI, dry power inhaler; HFA, hydrofluoroalkaline; MDI, metered-dose inhaler.

Obat anti Inflamasi

Kortikosteroid merupakan obat yang poten dan efektif dalam menurukan gejala inflamasi. Kortikosteroid mengurangi baik inflamasi tipe akut maupun kronik, menurunkan gejala asma, perbaikan aliran udara, mengurangi hiperresponsif dari saluran udara. Obat ini juga dapat berpotensiasi dengan obat β adrenergic agonis.

Kortikosteroid inhalasi merupakan salah satu first line agents pada pasien dengan asma persisten. Pasien dengan gejala asma persisten atau eksaserbasi asma yang tidak memakai kortikosteroid inhalasi harus dimulai dengan memakai kortikosteroid inhalasi. Faktor yang paling penting dari obat yaitu pemilihan obat, dosis yang harus diterima pasien dan respon pasien terhadap pengobatan. Dosis inhalasi dapat bervariasi tergantung pada obat dan alat untuk menghantarkan obat tersebut. Efek sistemik seperti supresi adrenal, osteoporosis, penipisan jaringan kulit, dan katarak dapat terjadi pada pemakaian dosis asma dosis tinggi

Mediator Inhibitor

Natrium cromolyn dan Nedocromil merupakan obat pada pengobatan jangka panjang yang memperbaiki fungsi saluran udara pasien dengan asma persisten ringan dan gejala yang dipicu oleh beraktivitas. Obat ini memodulasi mediator mast cell release dan menghambat respon cepat dan lambat asmatik pada allergen.

Long acting β₂-adrenergic agonist

Long acting β₂-adrenergic agonist dapat membuat bronkodilatasi sampai 12 jam setelah pemakaian dosis tunggal. Salmeterol dan Formeterol merupakan dua obat dari long acting β₂-adrenergic agonist. Obat ini diindikasikan sebagai preventif bagi gejala asma,gejala malam, dan prevensi dari bronkospasme yang diinduksi oleh aktivitas.

Teofilin

Teofilin dapat menghasilkan bronkodilatasi pada pasien asma. Obat ini mempunyai sedikit efek pada anti inflamasi, meningkatkan klerens mukosiliar, dan menguatkan kontraktilitas diafragma. Teofilin dapat mengontrol gejala nocturnal asma dan biasanya dapat digunakan sebagai terapi adjuvant pada pada pasien dengan asma sedang dan berat. Konsentrasi serum pada pemberian teofilin harus dimonitor dengan seksama karena hal ini berhubungan dengan rentan teraupetik –toksisitas yang sempit,  perbedaan metabolism masing- masing individual, dan efeknya pada faktor absopsi dan metabolism obat.Penurunan pada klerens erat kaitannya dengan simetidin, makrolid, kuinolon, dan kontrasepsi oral. Sedangkan peningkatan klerens disebabkan oleh rimfamisin, fenitoin, barbiturate, dan rokok.

Efek samping pada dosis terapi yaitu insomnia, dyspepsia, gastroesofagial refluks, dan kesulitan dalam buang air kecil pada orang tua. Sedangkan toksisitas dari teofilin ini sering dijumpai yaitu nausea, vomit, takikardi, sakit kepala, kejang, hiperglisemia, hiperkalemia

Leukotriene Modifiers

Leukotrien merupakan mediator biokimia yang poten dan mengkontribusi pada obstruksi saluran pernapasan dan gejala asma dengan cara kontraksi otot-otot polos saluran pernapasan, menigkatkan permiabilitas vascular dan sekresi mucus, dan mengaktivasi sel – sel inflamatori saluran udara. Zafirlukas dan Montelukas merupakan antagonis reseptor leukotrien sisteinil. Obat – obat ini akan meningkatkan fungsi paru dan mereduksi gejala asma dan mengurangi kebutuhan akan terapi β₂ agonis. 

Obat – obat relifer

Agonis β₂ –adrenergik

Short acting inhaled Agonis β₂ –adrenergic, termasuk albuterol, levalbuterol, bitelterol, pirbuterol dan terbutalin merupakan bronkodilator yang efektif selama eksaserbasi. Pada pasien dengan gejala akut harus menggunakan salah satu obat di atas.  Agonis β₂ –adrenergik merelaksasi otot-otot polos pada saluran nafas dan meingkatkan aliran udara dan mereduksi gejala. Obat ini dapat digunakan sebelum aktivitas dan efektif untuk menurunkan angka kejadian bronkokontriksi yang diinduksi oleh aktivitas. Inhalasi Agonis β₂ –adrenergic sangat efektif untuk merelaksasi otot-otot polos saluran pernapasan dan perbaikan pada asma akut juga mempunyai kelebihan yaitu onset yang cepat (<5 menit) dengan hanya sedikit efek samping sistemik. Pemberian secara intravena dapat diberikan dengan pertimbangan umur atau faktor mekanis(ketidakmampuan untuk pengobatan inhalasi)

Antikolinergik

Obat antikolinergik membalikan refeks vagal yang memediasi bronkospasme tetapi bukan yang dikarenakan alergi maupun bronkospasme yang diinduksi oleh aktivitas.Obat antikolinergik ini mungkin akan mengurangi hiperrsekresi dari kelenjar mucus pada asma. Ipratropium bromide dibanding agonis β₂-adrenergik  kurang efektif sebagai relifer pada bronkospasme akut, tetapi inhalasi antikolinergik merupakan drug of choice untuk pasien dengan intoleransi agonis β₂-adrenergik.

                   KESIMPULAN

Asma merupakan penyakit kronik dari saluran nafas yang kompleks dan mempunyai karakteristik gejala yang berulang dan bervariasi, obstruksi saluran nafas, hiperresponsif bronchial, dan inflamasi. Asma dapat disebabkan berbagai macam faktor diantaranya genetik dan faktor lingkungan. Terdapat kaitan dan interaksi dari faktor –faktor seperti menifestasi asma,berat ringannya asma, dan respon pada pengobatan. Pengobatan pada asma tergantung pada serangan asma. Dan pengobatan asma dapat terbagi atas dua bagian yaitu relifer (asma akut) dan kontroler (asma persisten).