PENANGANAN DIARE ANAK PADA KASUS GIZI BURUK

TINJAUAN PUSTAKA

A. Diare


1. Pengertian


a. Diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari. Sedangkan menurut
    Departemen Kesehatan Republik Indonesia (Depkes RI) tahun 2002 Keputusan Menteri
    Kesehatan (kepmenkes RI) tentang pedoman Pemberantasan Penyakit Diare (P2D) diare
    merupakan penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi berak lebih dari biasanya (3
    atau lebih per hari) yang disertai perubahan bentuk dan konsistensi tinja dari penderita.

b. Diare didefinisikan sebagai pengeluaran tinja yang tidak normal dan encer. Di Bagian Ilmu
    Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI)/Rumah Sakit Cipto
    Mangunkusumo (RSCM), diare diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk
    tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Neonatus dinyatakan diare bila    
    frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali, sedangkan untuk bayi berumur lebih dari 1
    bulan dan anak, bila frekuensinya lebih dari 3 kali.

c. Diare yaitu keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari 3 kali
    pada anak, konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat pula bercampur lender dan
    darah/lender saja.

d. Diare merupakan keluarnya tinja air dan elektrolit yang hebat. Pada bayi, volume tinja lebih dari
    15 g/kg/24 jam. Pada umur 3 tahun, yang volume tinjanya sudah sama dengan volume orang
    dewasa, volume lebih dari 200 g/24 jam.

2. Penyebab Diare


Penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu :


a. Faktor infeksi


1. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada
    anak. Infeksi enteral ini meliputi :

             a. Infeksi bakteri : Vibrio, E.Coli, Salmonella, Shigella, dll
             b. Infeksi virus : Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, dll
             c. Infestasi parasit : Cacing, Protozoa, Jamur

2. Infeksi parental yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar pencernaan, seperti Otitis Media Akut
    (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dsb. Keadaan ini terutama terdapat
    pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.

b. Faktor malabsorbsi

1. Malabsorbsi karbohidrat : Disakarida dan Monosakarida. Pada bayi dan anak yang terpenting dan
    tersering ialah intoleransi laktosa.
2. Malabsorbsi lemak
3. Malabsorbsi protein

c. Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan

d. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas walaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama
    pada anak yang lebih besar.


3. Patogenesis dan Patofisiologi Diare


1. Patogenesis


Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah :

a. Gangguan osmotik
    Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan
    osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam
    rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya
    sehingga timbul diare.

b. Gangguan sekresi
    Akibat rangsangan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi
    air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan
    isi rongga usus.

c. Gangguan motilitas usus
    Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan,
    sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri
    tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.

Patogenesis diare akut antara lain :


1. Masuknya jasad renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan
    asam lambung
2. Jasad renik tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus
3. Oleh jasad renik dikeluarkan toksin (toksin diaregenik)
4. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare

Patogenesis diare kronik lebih kompleks dan faktor-faktor yang menimbulkannya ialah infeksi bakteri, parasit, mlabsorbsi, malnutrisi dan lain-lain.

2. Patofisiologi



Sebagai akibat diare baik akut maupun kronis akan terjadi :

a. Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan
    asam-basa (asidosis metabolic, hipokalemia dan sebagainya)
b. Gangguan gizi sebagai akibat kelaparan (masukan makanan kurang, pengeluaran bertambah)
c. Hipoglikemia
d. Gangguan sirkulasi darah.

Ada beberapa komplikasi kehilangan akibat diare antara lain :

a. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonic atau hipertonik)
b. Renjatan hipovolemik

c. Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotonik otot, lemah, bradikardia, perubahan
    elektrokardiogram)
d. Hipoglikemia
e. Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa dan defisiensi enzim lactase
f. Kejang, terjadi pada dehidrasi hipertonik
g. Malnutrisi energi protein (akibat muntah dan diare, jika lama atau kronik).


4. Tanda/Gejala Klinis


Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lender dan atau darah. Warna tinja makin lama berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur dengan empedu. Anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyaknya asam laktat, yang berasal dari laktosa yang tidak dapat
diabsorbsi usus selama diare.

Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lender bibir dan mulut serta kulit tampak kering.

Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi dehidrasi ringan, sedang dan berat. Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga dapat terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala gejalanya yaitu denyut jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat, kecil, tekanan darah menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen dan kadang-kadang sampai soporokomateus).
Akibat dehidrasi, diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). Bila sudah ada asidosis metabolic, penderita akan tampak pucat dengan pernafasan yang cepat dan dalam (pernafasan Kussmaul).

Sedangkan berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi 3 yaitu :
         a. Dehidrasi hipotonik (dehidrasi hiponatremia) yaitu bila kadar natrium dalam plasma kurang
             dari 130 mEq/l
         b. Dehidrasi isotonic (dehidrasi isonatremia) yaitu bila kadar natrium dalam plasma 130-150                        
             mEq/l
         c. Dehidrasi hipertonik (hipernatremia) yaitu bila kadar natrium dalam plasma lebih dari 150
             mEq/l.

Pada dehidrasi isotonic dan hipotonik penderita tampaknya tidak begitu haus, tetapi pada penderita dehidrasi hipertonik, rasa haus akan nyata sekali dan sering disertai kelainan neurologist seperti kejang, hiperefleksi dan kesadaran yang menurun, sedangkan turgor dan tonus tidak berapa buruk.

5. Pencegahan Diare


Diare pada anak usia muda di daerah tropis biasanya disebabkan oleh infeksi usus.
Tindakan pencegahan terhadap diare yang dapat dilakukan antara lain :

a. Pemberian air susu ibu (ASI) :


1. Berikan air susu ibu selama 4-6 bulan pertama kemudian berikan ASI bersama makanan lain
    sampai kurang lebih anak berusia satu tahun

2. Untuk menyusu dengan nyaman dan aman, harusnya : jangan beri cairan tambahan seperti air,
    air gula atau susu bubuk, terutama dalam hari-hari awal kehidupan anak, memulai pemberian
    ASI segera setelah bayi lahir, menyusukan sesuai keperluan (peningkatan pengisapan
    meningkatkan penyediaan susu), keluarkan susu secara manual untuk mencegah pembendungan
    payudara selama masa pemisahan dari bayi, jika ibu bekerja diluar rumah dan tidak mungkin
    membawa bayinya, maka berikan ASI  sebelum meninggalkan rumah, sewaktu kembali dimalam
    hari dan pada kesempatan dimana ibu berada bersama bayi, ibu seharusnya terus memberikan
    ASI sewaktu bayinya sakit dan setelah sakit. Hal ini sangat penting jika bayi menderita diare.

b. Perbaikan cara menyapih


1. Pada usia 4-6 bulan bayi harus diperkenalkan dengan makanan penyapih yang bergizi dan bersih.
    Pada tahap awal sebaiknya makanan saring lunak

2. Kemudian diet anak seharusnya menjadi semakin bervariasi danmencakup : makanan pokok di
    masyarakat (biasanya serealia atau umbi), kacang atau kacang polong, sejumlah makanan dari
    hewan, sebagai contoh produk susu, telur dan daging, serta sayuran hijau atau sayuran jingga

3. Anak juga harus diberikan buah-buahan atau sari buah dan minyak atau lemak yang ditambahkan
    ke dalam makanan penyapih

4. Anggota keluarga seharusnya mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan penyapih dan
    sebelum memberi makan bayi

5. Makanan harus dipersiapkan di tempat bersih, menggunakan wadah dan peralatan yang bersih

6. Makanan yang tidak dimasak harus dicuci dengan air bersih sebelum dimakan

7. Makanan yang dimasak harus dimakan sewaktu masih hangat atau panaskan dahulu sebelum
    dimakan

8. Makanan yang disimpan harus ditutup dan jika mungkin masukkan ke dalam lemari es.

c. Penggunaan banyak air bersih :

air harus diambil dari sumber terbersih yang tersedia, sumber air harus dilindungi dengan : menjauhkan dari hewan, melokasi kakus agar jaraknya lebih dari 10 meter dari sumber
air, serta lebih rendah, dan menggali parit aliran di atas sumber untuk menjauhkan air hujan dari sumber, air harus dikumpulkan dan disimpan dalam wadah bersih dan gunakan gayung bersih bergagang panjang untuk mengambil air, air untuk masak dan minum untuk anak harus dididihkan.


d. Cuci tangan.

Semua anggota keluarga seharusnya mencuci tangan dengan baik : setelah membersihkan anak yang telah buang air besar dan setelah membuang tinja anak, setelah buang air besar, sebelum menyiapkan makanan, sebelum makan, sebelum memberi makan anak

e. Menggunakan kakus :


1. Semua anggota keluarga seharusnya mempunyai kakus bersih yang masih berfungsi (kakus harus digunakan oleh semua anggota keluarga yang cukup besar)

2. Kakus harus dijaga bersih dengan mencuci permukaan yang kotor secara teratur

3. Jika tidak ada kakus anggota keluarga harus :
           a. Buang air besar jauh dari rumah, jalan atau daerah anak bermain dan kurang lebih 10
               meter dari sumber air
           b. Jangan buang air besar tanpa alas kaki
           c. Tidak mengijinkan anak mengunjungi daerah buang air besar sendiri
           f. Membuang tinja anak kecil pada tempat yang tepat :
                             1. Kumpulkan tinja anak kecil atau bayi secepatnya, bungkus dengan daun atau
                                 kertas koran dan kuburkan atau buang di kakus
                             2. Bantu anak untuk membuang air besarnya ke dalam wadah yang bersih dan
                                 mudah dibersihkan kemudian buang ke dalam kakus dan bilas wadahny atau
                                 anak dapat buang air besar di atas suatu permukaan seperti kertas koran atau
                                 daun besar dan buang ke dalam kakus
                            3. Bersihkan segera setelah anak buang air besar dan cuci tangannya
           g. Imunisasi campak. Anak harus diimunisasi campak secepat mungkin setelah usia 9
               bulan.

6. Pengobatan diare


Diare dapat diobati dengan garam ORALIT yang tujuannya untuk mencegah terjadinya kekurangan cairan tubuh sebagai akibat diare.
Minumkanlah cairan oralit sebanyak mungkin penderita mau. 1 bungkus kecil

Prinsip Utama Therapy

õ  Penggantian cairan dan elektrolit

õ  Makan harus diteruskan

õ  Antibiotika tidak diperlukan/ tidak berguna, kecuali pada:

o    Disentri (Shigella)

o    Cholera

                    -  Diare persisten (G.lamblia, E.hystolitica)

MENGOBATI DIARE DI RUMAH ( THERAPY A)RENCANA

õ  3 prinsip dasar untuk therapy di rumah:

1. Beri cairan lebih banyak
2. Beri makanan cukup dan bergizi
3. Bila tidak ada perbaikan/ ada dehidrasi/ ada gejala lain à bawa ke sarana kesehatan

PENGOBATAN DEHIDRASI RINGAN – SEDANG (RENCANA THERAPY B)

õ  Tidak butuh perawatan di RS

õ  Dapat diobati di ruang khusus ó “Pojok Uro” (URO = Upaya Rehidrasi Oral)

PENGOBATAN DEHIDRASI BERAT (RENCANA THERAPY C )

õ  Harus cepat

õ  Pilihan tepat: rehidrasi i v

õ  Alternatif: selang NGT (Nasogastric Tube)

o    Kekurangannya:

ø          Cairan tidak dapat diberi secepatnya

ø          Perlu waktu absorbsi usus

ø          Maksimum 20 ml/ kgBB/ jam ó muntah, kembung

õ  Kehilangan cairan ± 10% BB (± 100 cc/ kg)

õ  Bila dehidrasi teratasi ó ASI mulai + terapi [A] atau [B]

Therapy I . V.

õ  Cairan:

o    RL (Hartmann)

o    NaCl 0,9%

o    DG AA

o    D₅ – ½ N

o    D₅ – ¹/₅ N

o    RD

õ  JANGAN !!! Cairan dextrosa (glukosa) murni karena ini bukan cairan rehidrasi sebab tidak mengandung elektrolit (spt Na dan K)

õ  TRIAS DEHIDRASI BERAT: shock, kesadaran menurun, kussmaull respiration

INTERAKSI DIARE DAN GIZI

õ  Diare menyebabkan kurang gizi, karena:

o    Kebutuhan meningkat

o    Masukan dan absorbsi menurun

õ  Sering diare            à gizi menurun

õ  Kurang gizi              à diare berat, lama, sering

    risiko kematian ↑

    penyakit lain ↑

Diare berarti mengalami:

õ  Gangguan cairan dan elekrolit

õ  Penyakit gizi

Therapy harus meliputi kedua aspek ini

PENGARUH PEMBERIAN MAKANAN PADA DIARE

õ  ASI dapat diserap & dicerna à BAB ↓, lama penyakit lebih pendek

õ  Makanan mempercepat penyembuhan usus, merangsang pemulihan fungsi pankreas & produksi enzym laktase

à fungsi pencernaan cepat normal dan absorbsi lebih baik

õ  Mempertahankan BB normal

õ  Bila anorexia ó post diare makanan ditingkatkan gizinya

õ  Diare karena virus merusak vili-vili (brush border shg tjd intolerasi laktosa)

INToleransi susu (intoleransi laktosa)

õ  Sering terjadi pada diare persisten, juga terjadi pada anak dengan gizi buruk

õ  Manifestasi:

o    Volume tinja meningkat bila diberi susu

o    Kondisi menurun à dehidrasi

o    pH tinja menurun ( < 5,5); mengubah lakmus biru menjadi merah

Normal pH tinja tidak asam

õ  Therapy:

o    Susu rendah laktosa ó susu kedelai

o    Teruskan sampai 2 hari diare berhenti, lalu ganti secara bertahap

Penanganan diare pada gizi buruk

õ  Prinsipnya sama (turgor menurun krn kurang lemak, bukan karena dehidrasi)

õ  Hal yang perlu perhatian khusus:

1. Penilaian Status Hidrasi

Sulit ó tidak dapat dipercaya tanda-tanda tertentu

Misalnya:

o    Marasmus (kurang kalori) ó turgor turun tapi dehidrasi (-)

o    Kwasiorkor (kurang protein) ó turgor normal padahal dehidrasi berat

o    Marasmus ó mata cekung (dikira dehidrasi berat padahal gizi buruk)

            Tanda-tanda yang masih berguna antara lain:

•   Mulut, lidah kering

•   Ingin minum

•   Anuria

•   Nadi lemah pada dehidrasi berat

            Sulit membedakan dehidrasi ringan/ sedang/ berat

2. Terapi Rehidrasi

º         Rehidrasi di RS

º         Cairan sebaiknya per oral/ NGT

Bahaya: kelebihan cairan à decomp

º         Rehidrasi perlahan à 12 – 24 jam

Total cairan 70 – 100 cc/ kgBB

Hati-hati edema!!!

º         Beri K ekstra: 4 mEq K⁺/ kgBB/ hr selama 2 minggu

Gizi buruk dan diare ó K⁺ menurun

º         Jangan dipuasakan, makanan harus dimulai sesegera mungkin

3. Cara pemberian makanan

ø          Kwasiorkor: mulai 50 – 60 KCAL/ kgBB/ hari

ó 110 KCAL/ kgBB/ hari setelah ± 7 hari

ø          Nafsu makan kurang ó bila perlu NGT

ø          Marasmus: kenaikan kalori dapat lebih cepat ó dalam minggu I dapat sampai 110 kCAL/kg

ø          Rendah laktosa

ø          Tambahan diet: Fe, As.folat, vit A, Vit B complex, vit C, vit D

4. Periksa adakah infeksi

 DIARE KRONIK

õ  Gejala:

o    Lebih dari 2 minggu, tidak ada perbaikan dengan therapy biasa

o    BB menurun

o    Intake nutrisi berkurang

õ  Patofisiologi

o    Primer : Enterocolitis aspesifik

o    Sekunder

Enterocolitis Aspesifik

v  Definisi (Avery)

§  Diare lebih dari 2 minggu

§  Usia kurang dari 3 bulan

§  BB tidak ↑/↓

§  Setelah pemeriksaan lengkap diperoleh à diagnose tetap tidak jelas

v  Patofisiologi

§  Kerusakan mukosa usus menyebabkan

·         permukaan absorbsi ↓

·         hipersensitivitas meningkat

v  Ditambah faktor-faktor :

§  Overgrowth bakteri

§  Daya tahan usus menurun

§  Insufisiensi pankreas

      Saling mempengaruhi dan terkait à menimbulkan gizi kurang

sekunder

                Penyakit-penyakit penyebab:

Ø  Sindrom usus pendek

Ø  Hirschprung

Ø  Alergi makanan (susu sapi, susu soya, gluten)

Ø  Kistik fibrose

Ø  Defisiensi enzim dan penyakit gangguan metabolisme lainnya

Ø  Kolitis ulserosa, chron’s disease

Ø  Hipertiroid

v  Gejala:

Ø  Mulai usia 3 – 5 minggu atau lebih

Ø  Diare profus (banyak sekali)

Ø  Kadang muntah/ kembung

Ø  Akibat : keadaan umum jelek, asidose, BB menurun

v  Lab :

Ø  Hipoproteinemi (gangguan absorbsi)

Ø  Asidosis

Ø  Anemia

Ø  Defisiensi vitamin

v  Biopsi usus halus : atrofi vili + tanda-tanda inflamasi

v  Pemeriksaan yang diperlukan:

Ø  Bila kultur feces (-) à mengarah ke aspesifik

Ø  Darah : elektrolit, Blood Gas Analize (BGA), albumin, protein

Ø  Reaksi abdomen

Ø  Feces : pH, darah samar, kultur, telur cacing, leukosit, parasit

v  Therapy:

Ø  Sama seperti diare pada umumnya : mengatasi dehidrasi dan gangguan elektrolit

Ø  Nutrisi parenteral

Ø  Diet :

§  Puasa sementara

§  Susu semi elementer (pepti junior, alfare, pregestimil)

Ø  Obat : kombinasi gentamisin, metronidazol, kolestiramin

                Bila dalam 1 – 2 hari hasil (-) à pengobatan dihentikan

Ø  Umumnya terapi untuk diare kronik tetap sulit dan lama

v  PENTING !!! kecukupan energi dan nutrisi

Diare Kronik pada Anak

v  Lebih sering daripada bayi

v  Keluhan penyerta : sakit perut, anorexia, BB ↓,  demam atau gangguan kulit

v  DD/ banyak:

Ø  Post infeksius diare

Ø  Alergi susu sapi

Ø  Lambliasis

Ø  Def enzim

Ø  Coeliakie (Gluten enteropathy) – Indo jarang

Ø  Kistik fibrose – Indo jarang

v  Anamnesa:

Ø  Mulai kapan

Ø  Faktor yang memperberat

Ø  Warna, bau

Ø  Konsistensi, frekuensi

Ø  Darah +/ -

Ø  Lendir +/ -

Sakit perut/ kembung à tanda dari malabsorbsi KH

Nyeri bila defekasi à tanda kolitis

v  Pemeriksaan fisik:

Ø  Anak yang kelihatannya sehat, aktif

Ø  Pertumbuhan normal à jarang, penyebab diarenya adalah organik

v  Lab:

Ø  Darah rutin

Ø  Feces : darah samar, lendir, pH, reduksi, leukosit, telur cacing, kista, kultur

Ø  Urine : kultur, sedimen

Ø  Tes : lactose à H₂ breath tes

 Kronik – aspesifik Diare

ATAU = Iritable colon of childhood à sering pada anak kecil

v  Frekuensi BAB 4 – 10 kali/ hari, pola khas : mula-mula padat, lalu cair

v  BAB terdiri dari makanan yang tidak tercerna (peristaltik kolon ↑), lendir +/ -, tidak pernah ada darah

v  Keluhan : mulai dengan diare akut

v  Anak kelihatan sehat, tapi kadang mengeluh sakit perut

v  Nafsu makan baik, namun bila dibatasi/ dipuasakan à nafsu makan berkurang

v  Dari anamnesa biasanya diet sudah diatur atau eliminasi diet

Misalnya rendah laktosa, rendah lemak, rendah serat

v  Patofisiologi

Ø  Penyebab belum jelas

Ø  Peristaltik usus meningkat sehingga KH, asam empedu, air lebih cepat sampai  ke kolon karena pasase (peristaltik) kolon juga meningkat, proses absorbsi air menurun

v  Therapy:

Ø  Sembuh sendiri

Ø  Penting!!!!! Nasehat pada orang tua

Ø  Diet normal

Ø  Gejala hilang setelah 1 – 2 minggu

Ø  Terapi obat:

§  Jarang diperlukan

§  Kadang menggunakan:

·         Questran (Cholestyramine)

·         Aspirin