DIABETES MELITUS GESTASIONAL
PENDAHULUAN
Publikasi pertama mengenai diabetes melitus dan kehamilan dilaporkan oleh Duncan pada tahun 1982 yang melaporkan sebanyak 22 wanita diabetes melitus hamil. Peel dkk pada tahun 1909 mengumpulkan 66 kasus diabetes melitus hamil, dimana 22% diantaranya meninggal saat hamil atau 1-2 minggu setelah persalinan. Seperdelapan dari kehamilan berakhir dengan abortus, sedang sepertiga dari kehamilan aterm melahirkan bayi yang mati. Kecenderungan kematian ibu dan janin yang tinggi berkurang setelah ditemukan insulin pada tahun 1922. Setelah era insulin angka kematian ibu menurun dengan mencolok dari 45 persen menurun sampai hanya 2% (gambarl ). Namun demikian angka kematian perinatal menurun sangat lambat, dari angka kematian sekitar 80% menurun sampai mencapai sekitar 3-5 persen di sentra negara yang maju.
Menurunnya angka kematian perinatal disebabkan karena penatalaksanaan diabetes melitus yang semakin baik, antara lain melalui penatalaksanaan terpadu, adanya insulin jenis baru, dan diperkenalkannya cara memantau glukosa darah sendiri oleh pasien untuk mencapai kendali glikemik yang ketat. Pada saat ini di sentra yang maju pasien diabetes melitus hamil diperlakukan sebagai kehamilan dengan risiko tinggi, karena itu perlu pentalaksanaan terpadu antara ahli penyakit dalam/ endokrinologis, ahli obstetri-ginekologi, dan ahli gizi. Dengan penatalaksanaan diabetes melitus yang semakin baik, komplikasi perinatal akan lebih ditentukan oleh keadaan normoglikemi sebelum dan selama hamil.
DEFINISI DAN PREVALENSI
Diabetes melitus gestasional didefinisikan sebagai suatu intoleransi glukosa yang terjadi atau pertama kaii ditemukan pada saat hamil. Defenisi ini berlaku dengan tidak memandang apakah pasien diabetes melitus hamil yang mendapat terapi insulin atau diet saja, juga apabila pada pasca persalinan keadaan intoleransi glukosa masih menetap. Demikian pula ada kernungkinan pasien tersebut sebelum hamil sudah terjadi intoleransi glukosa.
Prevalensi diabetes me1itus gestasional sangat bervariasi dari 1-14 persen, tergantung dari subyek yang diteliti dan terutama dari kriteria diagnosis yang digunakan. Dengan menggunakan kriteria yang sama yaitu yang digunakan oleh American Diabeles Association prevalensi berkisar antara 2-3 persen. Penelitian di Makassar menggunakan kriteria yang sedikit berbeda melaporkan angka prevalensi sebesar 2,0 persen.
|
PENJARINGAN DAN DIAGNOSIS
Berbeda dengan diabetes melitus yang sudah mempunyai keseragaman kriteria diagnosis, diabetes melitus gestasional sampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai kriteria diagnosis mana yang harus digunakan. Pada saat ini terdapat dua kriteria diagnosis yaitu yang banyak dipakai diperkenalkan oleh American Diabetes Association dan umumnya digunakan di negara Amerika Utara, dan kriteria diagnosis dari WHO yang banyak digunakan di-luar Amerika Utara.
- KRITERIA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
- American Diabetes Association menggunakan skrining diabetes melitus gestasional melalui pemeriksaan glukosa darah dua tahap.
- Tahap pertama dikenal dengan nama tes tantangan glukosa yang merupakan tes skrining. Pada semua wanita hamil yang datang di klinik diberikan minum glukosa sebanyak 50 gram kemudian diambil contoh darah satu jam kemudian. Hasil glukosa darah (umumnya contoh darah adalah plasma vena) lebih dari 140mg/dl disebut tes tantangan positif dan harus dilanjutkan dengan tahap kedua yaitu tes toleransi glukosa oral. Untuk tes toleransi glukosa oral harus dipersiapkan sama dengan pada pemeriksaan bukan pada wanita hamil. Perlu diingat apabila pada pemeriksaan awal ditemukan kadar glukosa plasma puasa lebih dari 126 mg/ dl atau glukosa plasma sewaktu lebih dari 200 mg/d1, maka mereka hanya dilakukan pengulangan tes darah, apabila hasilnya sama maka diagnosis diabetes melitus sudah dapat ditegakkan dan tidak diperlukan lagi pemeriksaan tes toleransi glukosa oral.
- Untuk tes toleransi glukosa oral American Diabetes Association mengusulkan dua jenis tes yaitu yang disebut tes toleransi glukosa oral tiga jam, dan tes toleransi glukosa oral dua jam. Perbedaan utama ialah jumlah beban glukosa, yaitu pada yang tiga jam menggunakan beban glukosa 100 gram sedang yang pada dua jam hanya 75 gram (Gambar 2) Penilaian hasil tes toleransi glukosa oral untuk menyatakan diabetes melitus gestasional, baik untuk tes toleransi glukosa tiga jam maupun yang hanya dua jam berlaku sama yaitu ditemukannya dua atau lebih angka yang abnormal (Tabel 1).
| ||
|
Tabel 1.: Penilaian Hasil Tes Toleransi Glukosa Oral 3 Jam dengan Beban Glulosa 100 g, dan 2 Jam dengan Beban Glukosa 75 gr
| |||
Hasil tes toleransi glukosa oral 3 jam dengan beban glukosa 100 gr (mg/dl)
|
Hasil tes toleransi glukosa oral 2 jam dengan beban glukosa 100 gr (mg/dl)
| ||
Puasa
|
95
|
Puasa
|
95
|
1-jam
|
180
|
1-jam
|
180
|
2-jam
|
155
|
2-jam
|
155
|
3-jam
|
140
| ||
Diagnosis diabetes melitus gestasional ditegakkan apabila ditemukan dua atau lebih angka yang abnonnal
| |||
- KRITERIA DIAGNOSIS MENURUT WHO
- WHO dalam buku Diagnosis and classifcation of Diabetes mellitus tahun 1999 menganjurkan untuk diagnosis diabetes melitus gestasional harus dilakukan tes toleransi glukosa oral dengan beban glukosa 75 gram. Kriteria diagnosis sama dengan yang bukan wanita hamil yaitu puasa lebih dari 126 mg/dl dan dua jam pasca beban lebih dari 200 mg/dl, dengan tambahan mereka yang tergolong toleransi glukosa terganggu didiagnosis juga sebagai diabetes melitus gestasional (Tabel 2)
- Dinyatakan diabetes melitus gestasional bila glukosa plasma puasa lebih dari 126 mg/dl dan/atau 2 jam setelah beban glukosa lebih dari 200 mg. atau toleransi glukosa terganggu. Defenition, Diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO Consultation. World Health Organization, Geneva 1999 (Tech Rep Ser 894).
Siapa yang Harus Diskrining dan Kapan Harus Diskrining
Wanita dengan diabetes melitus gestasional hampir tidak pernah memberikan keluhan, sehingga perlu dilakukan skrining. Oleh karena hanya sekitar 3-4% dari wanita hamil yang menjadi diabetes melitus gestasional, menjadi pertanyaan apakah semua wanita hamil harus dilakukan skrining untuk diabetes melitus gestasional atau hanya pada mereka yang dikelompokkan sebagai risiko tinggi. Penelitian di Makassar oleh Adam dari 2074 wanita hamil yang diskrining ditemukan prevalensi 3,0% pada mereka yang berisiko tinggi dan hanya 1,2 persen pada mereka yang tanpa risiko. Sebaiknya semua wanita hamil harus dilakukan skrining untuk diabetes melitus gestasional. Beberapa klinik menganjurkan skrining diabetes melitus gestasional hanya dilakukan pada mereka dengan risiko tinggi diabetes melitus gestasional (Tabel 3). Pada mereka dengan risiko tinggi, skrining sebaiknya sudah dimulai pada saat pertama kali datang ke
klinik tanpa memandang umur kehamilan. Apabila hasil tes normal maka perlu dilakukan tes ulangan pada minggu kehamilan antara 24 - 28 minggu. Sedang pada mereka yang tidak berisiko tinggi tidak perlu dilakukan skrining.
Table 2. Nilai kadar glukosa plasma puasa dan tes toleransi glukosa oral dengan beban glukosa 75gram
| |||
Glukosa plasma puasa
|
| ||
Glukosa plasma 2 jam setelah pemberian 75 gram glukosa oral
| |||
Dinyatakan diabetes melitus gestasional bila glukosa plasma puasa lebih dari 126 mg/dl dan/atau 2 jam setelah beban glukosa lebih dari 200 mg. atau toleransi glukosa terganggu. Definition, Diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO Consultation. World Health Organization, Geneva 1999 (Tech Rep Ser 894)
| |||
Penatalakanaan harus dimulai dengan terapi nutrisi medik yang diatur oleh ahli gizi. Jumlah kalori yang dianjurkan adalah 30 kcaL/berat badan ideal sebelum hamil. Untuk menghitung berat badan ideal dapat digunakan rumus Broca yaitu (tinggi dalam cm - 100)-10 persen. Pada mereka yang obes dengan indeks massa tubuh lebih dari 30 kg/m2 maka pembatasan kalori perlu dilakukan yaitu jumlah kalori hanya 25 kcaV kg berat badan. Sasaran glukosa darah yang ingin dicapai adalah kadar glukosa plasma puasa puasa kurang dari 105 mg/dl dan dua jam setelah makan kurang dari 130 mg/dl. Apabila sasaran tersebut tidak tercapai maka perlu ditambahkan insulin. Beberapa klinik menganjurkan apabila kadar glukosa plasma puasa lebih dari 130 mg/dl dapat segera dimulai dengan insulin (Gambar 3).
Tabel 3. Risiko Tinggi Diabetes Melitus Gestasional
|
- Umur lebih dari 30 tahun
- Obesitas dengan indeks massa tubuh lebih dari 30 kg/m2
- Riwayat diabetes melitus dalam keluarga ( ibu atau ayah )
- Pernah menderita diabetes melitus gestasional sebelumnya
- Pernah melahirkan anak besar lebih dari 4000 gram
- Adanya glukosuria
|
|
Jenis insulin yang dipakai adalah insulin human. lnsulin analog belum dianjurkan untuk wanita hamil. Dosis dan frekuensi pemberian insulin sangat tergantung dari kadar glukosa darah. Berbeda dengan diabetes hamil pragestasional, pemberian insulin pada diabetes melitus gestasional selain dosis yang lebih rendah juga frekuensi pemberian lebih sederhana. Pemberian insulin kombinasi kerja singkat dan kerja sedang seperti Mixtard (novo-Nordik) atau Humulin 30-7 (Eli Lilly) dilaporkan sangat berhasil. Perlu diingat agar insulin dihentikan pada saat pasien bersalin. Kendali glikemik ketat sangat dibutuhkan pada semua wanita diabetes melitus dengan kehamilan. Penting sekali memantau glukosa darah sendiri oieh pasiendi rumah, terutama pada mereka yang mendapat suntikan insulin. Pasien perlu dibekali dengan alat meter (Reflectance meter) untuk memantau glukosa darah sendiri di rumah. Selain itu, pemeriksaan AlC harus dilakukan lebih sering, sebaiknya tiap 6 minggu sekali. Sasaran yang ingin dicapai adalah kadar AlC kurang dari 6,5 persen.
KOMPLIKASI PADA IBU DAN ANAK
Dibandingkan dengan diabetes melitus pragestasional, komplikasi pada ibu hamil diabetes melitus gestasional sangat kurang. Komplikasi yang dapat ditemukan antara lain preeklamsi, infeksi saluran kemih, persalinan seksio sesaria, dan trauma persalinan akibat bayi besar. Hasil penelitiain di ujung Pandang dari 40 pasien diabetes melitus gestasional yang dipantau selama 3,5 tahun, seksio sesaria dilakukan sebanyak 17,5%.
Komplikasi pada anak antara lain makrosomia, hambatan pertumbuhan janin, cacat bawaan, hipoglikemia, hipokalsemia dan hipomagnesemia, hiperbilirubinemia, polisitemia hiperviskositas, sindrom gawat napas neonatal. Komplikasi yang paling sering adalah terjadinya makrosomia, hal ini mungkin karena pada umumnya diabetes melitus gestasional didiagnosis agak terlarnbat terutama di negara kita.
PEMANTAUAN PASCA PERSALINAN
Oleh karena diabetes melitus gestasional mempunyai risiko tinggi untuk mendapat diabetes melitus di kemudian hari, maka disepakati agar enam minggu pasca persalinan harus dilakukan tes toleransi glukosa oral untuk mendeteksi adanya diabetes melitus, glukosa puasa terganggu, atau toleransi glukosa terganggu. Apabila hasil tes toleransi glukosa oral normal, maka dianjurkan untuk tes ulangan setiap tiga tahun. Bagi mereka dengan glukosa palsma puasa terganggu dan toleransi glukosa terganggu harus dilakukan tes ulangan setiap tahun.
REFERENSI
