A.PENDAHULUAN.
Seiring dengan semakin majunya perkembangan dalam bidang ilmu bedah dan pengobatan saat ini akan memberikan pengaruh terhadap berbagai macam tindakan pembedahan untuk mengatasi beraneka ragam penyakit/kelainan yang semakin banyak dan beragam jenisnya. Akibat dari hal ini akan berdampak pula terhadap kemungkinan pemberian tranfusi darah untuk mengatasi / mengkoreksi masalah yang timbul sebelum dilakukan tindakan pembedahan.
Indikasi pemberian tranfusi darah mempunyai tujuan antara lain :
Indikasi pemberian tranfusi darah mempunyai tujuan antara lain :
- Menjamin kemampuan penyediaan oksigen dalam batas curah jantung yang dapat dihasilkan oleh tubuh.
- Menjamin cukup tersedia trombosit dan faktor-faktor pembekuan.
- Mencukupi isi ruang intra vaskuler.
- Memenuhi kebutuhan oksigenasi ke jaringan tubuh dan organ – organ vital
- Membantu proses metabolisme sel-sel tubuh
B.VOLUME DAN DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH.
Jumlah cairan tubuh seorang laki-laki dewasa dengan berat badan ideal diperkirakan 60 % dari berat badan ideal, sementara pada orang pada orang gemuk lebih banyak lemak dari pada air, seperti halnya wanita presentasi lebih kecil . Sedangkan pada orang kurus dan bayi relatif lebih besar.
Pada bayi yang kekurangan nutrisi presentasi cairan tubuh lebih dari 80 %. Hal ini penting karena bayi sangat peka terhadap gangguan keseimbangan cairan atau elektrolit dibanding orang dewasa. Makin gemuk seseorang makin mudah terjadi dehidrasi oleh karena jumlah cairan tubuh total relatif lebih sedikit.
Distribusi cairan tubuh terdiri dari :
- Cairan intra seluler (ICF)
- Cairan ektra seluler (ECF), terdiri dari : cairan intra vaskuler dan cairan interstitial
- Cairan transeluler
- Cairan intra seluler ( ICF )
- Cairan intra seluler merupakan bagian terbesar dari seluruh tubuh, diperkirakan 2 X ECF pada orang dewasa, sedangkan pada bayi sebesar 4/3 X ECF.
- Cairan ekstra sel ( ECF )
- Cairan ekstra seluler terdiri dari cairan interstitial dan intra vaskuler dalam perbandingan 3 : 1 pada orang dewasa, sedangkan pada bayi 5 : 1.
- Cairan intra vaskuler (plasma) berada dalam :
- System vena 55 %
- System arteri 20 %
- Jantung, paru, pembuluh kapiler 35 %.
- Cairan transeluler
- Adanya cairan transeluler oleh karena pengangkutan cairan ekstra seluler melalui epithel, diperkirakan hanya 1 – 3 % dari berat badan atau 15 cc/kg BB.
- Adapun komposisi cairan tubuh selain air juga terdapat zat-zat yang terlarut didalamnya yang terdiri dari elektrolit ( Na, K, Cl, H, HCO3 ) dan non elektrolit ( Glukosa, urea, creatine ). Dalam cairan tubuh komposisi anion dan kation akan selalu ada dalam jumlah yang sama.
C. WAKTU PEMBERIAN
Respon tubuh terhadap perdarahan bergantung pada volume, kecepatan dan lamanya perdarahan. Keadaan pasien sebelum perdarahan akan berpengaruh dan menimbulkan respon terhadap apa yang diberikan. Pada orang dewasa sehat, perdarahan 10 % jumlah volume darah tidak menyebabkan perubahan tanda-tanda fisik. Frekuensi nadi, tekanan darah, sirkulasi perifer dan tekanan vena sentral tidak berubah. Reseptor volume dalam atrium kanan akan mendeteksi penurunan volume ini dan menyebabkan pusat vasomotor merangsang sistem saraf simpatis yang mengakibatkan vasokonstriksi. Penurunan tekanan darah pada ujung arteri kapiler menyebabkan perpindahan cairan ke dalam ruang intersitiel berkurang dan perfusi ginjal yang turun menyebabkan retensi air dan ion Natrium,hal ini akan menyebabkan volume darah kembali normal dalam 12 jam, walaupun agak encer. Kadar protein plasma cepat menjadi normal dan dalam waktu 2 minggu kemudian akan terjadi hemopoiesis ekstra yang menghasilkan eritrosit. Proses kompensasi ini sangat efektif sampai perdarahan 30 % dari EBV pada orang sadar.
Pada orang dewasa sehat kehilangan darah dibawah 30 - 40 % dan nilai hematotkrit masih diatas 20% masih dapat diganti dengan cairan koloid atau kombinasi koloid dengan kristaloid yang komposisinya sama dengan darah yaitu Ringer Laktat.
Pada bayi oleh karena safety of margin lebih kecil, darah sebaiknya diberikan pada saat perdarahan ≥10 % dari EBV. Pada perdarahan hebat dapat dipakai cairan koloid untuk mengganti volume darah dan menjaga stabilitas kardiovaskuler. Setelah perdarahan teratasi, terapi tranfusi harus segera diberikan untuk mengganti volume darah yang hilang. Kehilangan darah 40 % biasanya memerlukan transfusi. Namun kebanyakan pasien dapat distabilkan dengan kristaloid atau koloid selama resusitasi awal. Kehilangan darah lebih dari 40 % potensial mengancam jiwa, tanda-tanda dan gejalanya adalah :
- Takikhardi yang nyata
- Hipotensi hebat sampai tak terukur
- Depresi bermakna tekanan darah sistolik, tekanan nadi yang sangat kecil dan seringkali tidak dapat ditentukan tekanan diastolik dengan cara auskultasi.
- Akral dingin
- Sianosis
- Penurunan kesadaran
- Oliguria sampai anuria
RUMUS KOREKSI PEMBERIAN DARAH
Secara garis besar untuk melakukan koreksi pemberian darah dengan menggunakan rumus sbb :
D. GOLONGAN DARAH DAN TEST KOMPABILITAS
Sel darah manusia diperkirakan sedikitnya mengandung 300 antigen determinan yang berbeda. Paling sedikit diketahui terdapat 20 sistem antigen golongan darah yang terpisah, hanya sistem ABO dan RH yang penting pada mayoritas tranfusi darah. Antibodi dapat terjadi secara alami atau sebagai respon terhadap sensitisasi dari tranfusi sebelumnya atau kehamilan.
SISTEM ABO
Secara sederhana lokus kromosom untuk sistem ABO memproduksi tiga alela : A, B, dan O.
Tiap-tiap alela mewakili sebuah enzim yang memodifikasi glikoprotein permukaan sel, menghasilkan antigen yang berbeda. Hampir semua individu tidak mempunyai antibodi A atau B yang secara alami terhadap antigen-antigen tersebut pada tahun pertama kehidupan. Antigen H secara fungsional berhubungan dengan sistem ABO namun dihasilkan oleh locus kromosom yang berbeda. Tidak terdapatnya antigen H (genotipe hh, juga disebut fenotipe Bombay) menghalangi ekspresi gen A atau B, individu seperti ini sangat langka dan akan mempunyai antibodi anti A atau anti B tanpa memandang genotipe ABO yang dipunyai.
SISTEM RH
Genetik gen Rh sangat komplek, mungkin melibatkan 3 locus kromosom dengan total alela 6. Untuk sederhananya, hanya terdapat atau tidak terdapatnya alela yang paling umum dan paling imunogenik, antigen D, yang dipertimbangkan. Aindiviodu yang kurang mempunyai alela ini disebut Rh-negatif dan biasaanya akan mempunyai antibodi terhadap antigen D hanya setelah paparan karena tranfusi (Rh-positif) sebelumnya ataau kehamilan (ibu dengan golongan Rh-negatif melahirkan anak dengan golongan Rh-positif).
- TEST KOMPABILITAS
- Tujuan dari tes seperti ini adalah untuk memperkirakan dan mencegah reaksi antigen-antibodi yang disebabkan tranfusi sel darah merah. Donor dan penerima darah diperiksa tipenya dan diperiksa terhadap terdapatnya antibodi yang berlawanan.
- TES ABO-RH
- Reaksi tranfusi yang paling berat adalah karena inkompabilitas ABO, antibodi yang didapat secara aalami dapat bereaksi terhadap antigen asing, komplemen aktif dan mengakibatkan hemolisis intravaskuler. Sel darah merah pasien dites dengan serum yang mempunyai antibodi terhadap A antibodi terhadap B untuk menentukan golongan darah. Karena keberadaan antibodi ABO alami yang hampir universal, konfirmasi golongan daraah ditentukan dengan menguji serum pasien dengan sel darah merah yang telah diketahui tipe antigennya..
PENCOCOKAN SILANG.
Pencocokan silang pada tranfusi, seldonor dicampur dengan serum penerima. Tes yang dapat dipercaya memerlukan paling sedikit 45 menit. Pencocokan silang memenuhi 3 fungsi :
- Konfirmasi tipe ABO dan Rh (dalam waktu kurang dari 5 menit)
- Deteksi antibodi terhadaap sistem golongan darah lain (butuh waktu 45 menit)
- Deksi antibodi dengan titer rendh atau antibodi yang tidak teraglutinasi dengan mudah (butuh waktu 45 menit)
SKREENING ANTIBODI
Tujuan tes ini adalah untuk mendeteksi terdapatnya antibodi dalam serum yang biasanya berhubungan dengan reaksi hemolitik non ABO. Tes ini (juga disebut tes Coombs indirect) membutuhkan 45 menit dan melibatkan pencampuran serum pasien dengan sel darah merah yang telah diketahui komposisi antigennya. Jika terdapat antibodi spesifik, antibodi tersebut akanmenggumpalkan memebran sel darah merah, dan penembahan antiglobulin antibodi menghasilkan aglutinasi sel darah merah.
BEBERAPA HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN PADA TRANFUSI :
- Canulasi dengan I.V cateter no 18/16 dianjurkan untuk tranfusi darah. Bila memang diperlukan dapat dilakukan pemasangan dengan 2 jalur IV line.
- Darah yang disimpan pada temperatur 40 C, harus dihangatkan sebelum tranfusi untuk mengurangi kejadian aritmia jantung dan mencegah penurunan temperatur penderita.
- Obat-obatan atau cairan jangan ditambahkan pada jalur infus yang digunakan untuk tranfusi darah.
- Cairan yaang diberikan sebelum dan sesudah tranfusi pada infus set harus isotonis tanpa calsium (calsium akan menyebabkan pembekuan darah sitrat).
Darah lengkap diperoleh dari darah yaang diambil dari donor yang kemudian disimpan dalam kantong plastik yang mengandung larutan Acid Citrate dextrose (ACD) atau Citrate Phosphat dextrose (CPD) dan disimpan dialmari pendingin dengan suhu 4 C. Darah lengkap simpan tidak boleh lebih dari disimpan dalam keadaan beku karena dapat mengakibatkan hemolisis.
ACD dan CPD merupakan antikoagulan yang banyak dipakai untuk menyimpan darah. Sitrat dalam larutan berperan sebagai antikoagulan sedangkan deksytrose berguna untuk sumber energi bagi sel darah merah. Antikoagulan yang lain adalah heparin, karena mempunyai waktu paruh yang singkat (4jam) jarang digunakan. Darah lengkap simpan dengan heparin harus ditranfusikan dalam 12 jam setelah pengambilan dari donor dan umumnya digunakan untuk tranfusi pada neonatus dan bayi saat bedah jantung terbuka.
CPD lebih baik dari ACD oleh karena dengan adanya fosfat yang berperan sebagai bufer dapat mempertahankan level ATP sel darah merah sehingga umur eritrosit dapat menjadi lebih panjang. Selain itu pada disimpan dilemari pendingin, level 2,3 Di Phospho Glycerate (2,3 DPG) pada darah simpan dengan CPD lebih tinggi dari pada dengan ACD, juga mempunyai Ph yang lebih tinggi dan kadar Kalium yang lebih rendah dari pada dengan ACD.
Perbedaan CPD dan ACD
 |
| gambar tabel perbedaan CPD dengan ACD |
Darah lengkap yang disimpan dikatakan kadaluwarsa/tidak dapat digunakan lagi setelah 21 hari penyimpanan untuk ACD dab 28 hari untuk CPD. Walaupun kemampuan hidup sel darah merahnya lebih baik, secara legalitas darah dengan CPD sebaiknya tidak diberikan apabila telah tersimpan lebih dari 21 hari. Selain itu darah juga dinyatakan tidak dapat diberikan kepada resipien bila dalam 254 jam setelah pengambilan dari donor jumlah sel darah merah yang hidup kurang dari 70%. Kini pada CPD sering ditambahkan adenin (menjadi CPD-A) yang dapat memperpanjang viabilitas sel darah merah menjadi 35 hari (sel darah merah dapat mencapai 75-80 %) setelah 35 hari penyimpanan) karena adenin dapat mempertahankaan stabilitas nukleotode sel darah merah.
PERUBAHAAN SELAMA PENYIMPANAN
Selama dalam proses penyimpanan darah akan mengalami perubahaan dan sifat yang sedikit banyak berpengaruh terhadap tubuh resipien. Perubahan-perubahan tersebut antara lain :
- Keasaman (pH)
- PH darah normal adalah 7,4. Bila ACD daan PCD yang masing-masing mempunyai pH 5,0 dan 5,5 ditambahkan kedalam darah maka pH darah akan menurun menjadi kurang lebih 7,0 dan 7,1. setelah 14 hari penyimpan, pH darah mencapai 6,7 (ACD) dan 6,9 (CPD). Hal ini disebabkaan oleh metabolisme dan glikolisis eritrosit yang menghasilkan asam laktat dan piruvaat mengakibatkan penurunan pH.
- 2,3-Diphospho Glicerate (2,3-DPG)
- 2,3 DPG pada darh berasal dari 3 Phospho-Glyraldehyde yang merupakan produk antara dari jalur Embden Meyerhoff pada glikolisis sel darah merah. Esrter fosfat ini berperan dalam perubahan oksihemoglobin menjadi deoksihemoglobin yang melepas O2 dalam sel darah merah. Makin banyak 2,3 DPG maka ikatan oksigen oleh sel darah merah semakin kurang sehingga makin banyak oksigen yang dilepaskan ke jaringan.Penurunan 2,3 DPG ini sifatnya reversibel. Levelnya akan kembali normal setelah 24 jam ditranfusikan.
- Intoksikasi sitrat dan konsentrasi kalium
- Intoksikasi sitrat pada tranfusi sebenarnya bukan disebabkan oleh sitrat yang terdaapat pad ACD atau CPD itu sendiri akan tetapi terjadi karena pengikatan kalsium oleh sitrat yang menyebabkan hipokalsemia. Jadi tanda-tanda dari intoksikasi sitrat merupakan tanda-tanda hipokalsemia yaitu hipotensi, tekanan pulsasi yang melemah, meningkatnya tekanan akhir diastolik intraventrikuler dan peningkatan CVP serta pemanjangan interval Q-T pada EKG. Keadaan hipokalsemia yang berat sendiri dapat mengakibatkan depresi jantung bahkan henti jantung dan gangguan pembekuan darah.
REFERENSI : Morgan, G. Edward. 2005. Clinical Anesthesiology, 4th Edition. Mc Graw-Hill Companies, Inc. United State
