Cara pemberian makanan pada pasien bedah

CARA-CARA RUTE PEMBERIAN MAKANAN PADA PASIEN SAKIT

PENDAHULUHAN

Setiap pasien yang masuk RS harus dinilai status nutrisinya dengan cepat (quick nutritional assesment).  Pasien dengan malnutrisi berat harus mendapat dukungan nutrisi pre-operatif, lebih dianjurkan via enteral nutrisi.  Nutrisi parenteral  harus diberikan bagi mereka yang tidak dapat makan lewat oral. Penderita malnutrisi sedang, lebih baik diberikan nutrisi pre-operatif secara enteral dan tidak  diberikan secara parenteral  kecuali jika akan menjalani puasa lebih dari seminggu setelah operasi, dan jika pasien jatuh ke dalam kategori malnutrisi berat.

Penilaian status nutrisi ini dapat di lakukan dengan mencari tahu baik lewat anamnesis maupun secara pemeriksaan fisik serta jika mungkin dilakukan penilaian secara biokimiawi.

Dengan anamnesis kita wajib mengetahui  Riwayat Total kehilangan BB dalam beberapa minggu atau beberapa bulan terkhir, selain itu Riwayat intake oral dalam beberapa minggu terakhir juga haruslah di ketahui. Riwayat vomitus, anorexia, dan diare yang berkepanjangan juga wajib di ketahui sebagai pertimbangan berapa total energi yang telah hilang dari tubuh pasien.

Dengan pemeriksaan fisik kita harus melakukan Penilaian visual pada otot dan lemak.  Pada malnutrisi yang kronis terjadi perubahan dari rambut dan kuku.

Dengan pemeriksaan biokimia kita dapat melakukan Test untuk memperkirakan status nutrisi pasien dimana test yang paling umum dilakukan adalah pemeriksaan serum Albumin, sementara test fungsi hati dan ginjal tidak selalu abnormal  

• Serum Albumin  < 3,5 g/dl mengindikasikan adanya malnutrisi moderate, sedangkan
• malnutrisi berat nilainya < 3,0 g/dl.  

Waktu paruh dari serum Albumin adalah beberapa hari, sehingga perubahan dari nilai kadar serum ini tidak merefleksikan keadaan status nutrisi pada saat yang besamaan.  Serum Pre-Albumin dan Retinol binding protein lebih cepat berubah dan lebih tepat untuk menggambarkan perubahan status nutrisi pada saat yang bersamaan.  Test-test ini mahal dan jarang tersedia.

CARA PEMBERIAN MAKANAN PADA PASIEN BEDAH

Terdapat 3 pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu Diet oral, enteral dan parenteral

• Diet oral, 
• Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan cukup makanan dan keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik antara dokter, ahli gizi, penderita dan keluarga. 
• Jika jalur oral tidak terjamin maka pasien sangat mudah jatuh kedalam keadaan malnutrisi. 
• Secara Enteral, 
• Nutrisi enteral direkomendasikan bagi pasien-pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya secara volunter melalui asupan oral. 
• Pemberian nutrisi enteral dini (yang dimulai dalam 12 jam sampai 48 jam setelah pasien masuk ke dalam perawatan intensif [ICU]) lebih baik dibandingkan pemberian nutrisi parenteral.
• Manfaat dari pemberian nutrisi enteral antara lain:
• Mempertahankan fungsi pertahanan dari usus
• Mempertahankan integritas mukosa saluran cerna
• Mempertahankan fungsi-fungsi imunologik mukosa saluran cerna
• Mengurangi proses katabolic
• Menurunkan resiko komplikasi infeksi secara bermakna
• Mempercepat penyembuhan luka
• Lebih murah dibandingkan nutrisi parenteral
• Lama perawatan di rumah sakit menjadi lebih pendek dibandingkan dengan Nutrisi Parenteral
• Kontra indikasi pemberian nutrisi enteral mencakup antara lain:
• Kondisi-kondisi yang mengakibatkan perubahan fungsi saluran cerna (osbtruksi menyeluruh pada saluran cerna bagian distal, perdarahan saluran cerna yang hebat, fistula enterokutan high-output, intractable diarrhea, kelainan congenital pada saluran cerna)
• Gangguan perfusi saluran cerna (instabilitas hemodinamik, syok septic)
• Parenteral
• Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan dikarenakan ada sesuatu masalah pada usus, misalnya habis operasi reseksi usus besar.
• Pemberian nutrisi parenteral hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya. 
• Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral.

RUTE PEMBERIAN MAKANAN

Pada pemberian makanan pada pasien, Intinya adalah kita harus menentukan tujuan diet dan  harus mengetahui  organ  mana yang mengalami masalah dalam proses perjalan makanan dan pathogenesis penyakit  juga penting di pertimbangkan. dengan mengetahui patogenesisnya, kita bisa cegah di mana dari pathogenesis itu.

Setelah mengetahui jenis penyakitnya dan pathogenesisnya maka selanjutnya identifikasi dulu derajat sakitnya. Dari situ pertimbangkan jenis zat gizi yang diperlukan (modifikasi diet), disesuaikan dengan bentuknya.

RUTE ENTERAL

• Nasoenteral tube feeding
• pemberian melalui nasogastrik memerlukan fungsi gaster yang baik, motilitas dan pengosongan gaster yang normal. 
• Pemberian ini di lakukan dengan pipa  melalui hidung (nasogastrik) ke lambung
• Nasogastric feeding di indikasikan untuk pasien-pasien dengan toleransi makanan yang baik terhadap usus dan tidak terdapat kontraindikasi untuk memasukkan makanan ke saluran cerna, tetapi tidak dapat atau tidak bisa makan secara oral. 
• Untuk tujuan ini nasogastric tube ukuran 10-14 Fr yang paling dapat diterima dan paling umum digunakan, tersedia juga tube khusus dengan ukuran 6-8 Fr yang lebih nyaman bagi pasien tapi harganya lebih mahal.  Tube ini tidak mudah tersumbat karena dilapisi selaput hydrophobic khusus.  Jika feeding ke dalam lambung merupakan kontraindikasi (misalnya pankreatitis), dapat dipasang nasoyeyenal tube.  Alat ini dapat dipasang melalui endoscopy atau dengan bantuan flouroscopy.
• Invasive tube feeding
• Pasien yang tidak dapat dipasang NGT atau tube naso-yeyenal (misalnya carsinoma pharing atau esofagus yang inoperabel) atau mereka yang membutuhkan feeding jangka lama untuk beberapa bulan sampai tahunan, harus dipasang feeding tube percutaneus (gastrostomy atau yeyunostomy).  
• Gastrostomy dapat dikerjakan secara endoscopic (PEG: percutaneus endoscopic gastrostomy) atau laparotomy (Stamm gastrostomy). 
• Jika telah dilakukan operasi by pass pada lambung, feeding yeyenostomy  dapat dilakukan sebagai pengganti .

Hal-hal yg PERLU diperhatikan  pada pemberian makanan secara enternal

       a. kondisi pasien

       b. jalur masuknya makanan dan penempatan ujung pipa

       c. ukuran pipa

       d. jangka waktu pemberian

       e. volume makanan

       f. toleransi sistem saluran cerna

       g. bahaya/ potensi komplikasi

Halangan yang mungkin terjadi pada pemberian nutrisi enteral

Pemberian nutrisi enteral terkadang mengalami hambatan. Beberapa hambatan yang terjadi adalah sebagai berikut: 

• gagalnya pengosongan lambung, 
• aspirasi dari isi lambung, 
• diare, 
• sinusitis, dan esofagitis, 
• erosi, 
• salah meletakkan pipa. 

RUTE PEMBERIAN  NUTRISI SECARA PARENTERAL

Berdasarkan cara pemberian Nutrisi Parenteral dibagi atas (ASPEN, 1995), maka cara pemberian nutrisi parenteral :

• Via jalur vena sentral
• Infus larutan nutrisi parenteral hampir selalu dilakukan lewat jalur vena sentral.  Ini karena larutan TPN  sangat hipertonik dan membutuhkan vena dengan aliran cepat guna pencairan larutan secepat mungkin saat masuk ke dalam tubuh.
• Diberikan melalui central venous,bila konsentrasi > 10% glukosa.
• Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat sampai < 4 minggu.
• jika > 4 minggu,diperlukan permanent cateter seperti implanted vascular access device.
• Via jalur vena perifer
• Pemberian nutrisi parenteral via jalur vena perifer  sering digunakan karena menghindari komplikasi dari penggunaan jalur vena sentral.  
• Meliputi  infus larutan TPN ( pemberian nutrisi parenteral) melalui cannula (atau via periferal long cannula dimana ujungnya berakhir di lengan atas dengan aliran darah yang lebih cepat).  Sayangnya, larutan standar TPN tidak dapat dipakai melalui jalur perifer karena hyperosmolaritas.  Osmolaritas darah berkisar 300 mOsm.  
• Larutan yang dipakai lewat perifer harus mempunyai osmolaritas maximum kira-kira 700-800 mOsm.  
• Pemasangan infus lewat perifer hanya dapat bertahan  maximum 7-14 hari sebelum terjadi thromboplebitis dan tempat pemasangan infus harus diganti.  
• Lama pemberian TPN perifer tergantung pada jumlah vena-vena yang terdapat di extremitas atas.  
• Larutan yang dipakai untuk penggunaan perifer selalu berupa larutan Three-in-one.  Hal ini karena campuran larutan tersebut mempunyai kadar osmolaritas yang lebih rendah dari larutan dextrosa murni (lihat penjelasan di bawah pada bagian all-in-one solution).  Meskipun demikian, jumlah kalori yang dapat dimasukan melalui perifer hanya  sebatas 1500 cal/hari.  
• Jika pasien membutuhkan lebih banyak kalori, TPN harus diberikan melalui jalur sentral. 

TUJUAN PEMBERIAN MAKANAN SECARA PARENTERAL

Adapun tujuan pemberian nutrisi parenteral adalah sebagai berikut: 

• Menyediakan nutrisi bagi tubuh melalui intravena, karena tidak memungkinkannya saluran cerna untuk melakukan proses pencernaan makanan.
• Total Parenteral Nutrition (TPN) digunakan pada pasien dengan luka bakar yang berat, pancreatitis ,inflammatory bowel syndrome, inflammatory bowel disease,ulcerative colitis,acute renal failure,hepatic failure,cardiac disease, pembedahan dan cancer.
• Mencegah lemak subcutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk melakukan katabolisme energy.
• Mempertahankan kebutuhan nutrisi

Pemberian dari nutrisi parenteral didasarkan atas beberapa dasar fisiologis, yakni:

• Apabila di dalam aliran darah tidak tercukupi kebutuhan nutrisinya,kekurangan kalori dan nitrogen dapat terjadi.
• Apabila terjadi defisiensi nutrisi,proses glukoneogenesis akan berlangsung dalam tubuh untuk mengubah protein menjadi karbohidrat.
• Kebutuhan kalori Kurang lebih 1500 kalori/hari,diperlukan oleh rata-rata dewasa untuk mencegah protein dalam tubuh untuk digunakan.
• Kebutuhan kalori menigkat terjadi pada pasien dengan penyakit hipermetabolisme, fever, injury, membutuhkan kalori sampai dengan 10.000 kalori/hari.
• Proses ini menyediakan kalori yang dibutuhkan dalam konsentrasi yang langsung ke dalam system intravena yang secara cepat terdilusi menjadi nutrisi yang tepat sesuai toleransi tubuh.

Indikasi Nutrisi Parenteral :

• Sebagai pengganti untuk oral nasogastrik,bila ini tidak efektif, tidak memungkinkan dan berbahaya. TPN digunakan dalam kondisi sebagai berikut: Kronik vomiting, Cancer, radiotherapy atau chemoteraphy Stroke, Anorexia nervosa
• Sebagai supplemen untuk pasien yang kehilangan banyak nitrogen ( pasien dengan luka bakar,kanker metastatic,radiasi dan chemoteraphy.
• Mengistirahatkan gastrointestinal.

Dasar Pemberian Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada kondisi-kondisi klinis sebagai berikut :

• Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi.
• Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat.
• Pankreatitis akut ringan.
• Kolitis akut.
• AIDS.
• Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi.
• Luka bakar.
• Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness).