Waspadai efek infeksi gigi pada jantung

PENYAKIT ENDOKARDITIS INFEKTIF

PENDAHULUAN

Mungkin untuk sebagian orang kesehatan mulut selalu menjadi nomor yang kesekian, tapi tak banyak orang tahu jika mulut adalah organ yang berperan penting bagi kesehatan tubuh. Kesehatan mulut tak sekedar untuk mendapatkan gigi yang putih, bersih dan kuat, tetapi menjaga kesehatan mulut berarti juga ikut menjaga kesehatan seluruh badan, karena mulut adalah pintu masuk segala macam benda asing ke dalam badan. Banyak orang yang tidak tahu, banyak penyakit berawal dari mulut, pada umumnya orang hanya tahu, penyakit mulut hanyalah pada gigi, padahal dari gigilah sumber bersarangnya banyak penyakit.

Tubuh kita memiliki sistem pertahanan terhadap bakteri yakni melalui enzim-enzim yang terdapat dalam saliva (air ludah), namun saat kekebalan tubuh kita menurun, bakteri ini akan terus masuk ke dalam aliran darah. Bakteri dari dalam mulut tidak akan bisa masuk ke dalam sistem aliran darah, asalkan kita bisa menjaga kesehatan gigi. Jika kita mempunyai sistem imun yang kuat, kehadiran bakteri dalam mulut tidak akan mendatangkan masalah. Tetapi bagi orang yang sistem imunnya lemah, bakteri dari mulut bisa menyebabkan menyebarnya penyakit ke anggota tubuh yang lain, seperti endocarditis (bakteri dari mulut memasuki aliran darah). Penyebaran penyakit dari gigi ke organ tubuh lain disebabkan oleh infeksi kronis di suatu tempat yang memicu penyakit ditempat lain. Dan bakteri, sisa-sisa dari kotoran maupun mikroba penginfeksi bisa menyebar ke tempat lain di tubuh.

Hasil Penelitian Para Ahli

Banyak laporan menunjukkan kejadian endokarditis setelah pencabutan gigi, sebagai contoh: Elliot melaporkan 13 dari 56 pasien atau sekitar 23 % mempunyai riwayat operasi gigi yang baru dilakukan berhubungan dengan terjadinya penyakit endokarditis. Ginger mencatat bahwa awal dari endokarditis infektif dari 50 pasien berhubungan dengan tindakan pencabutan gigi pada 12 kasus. Bay melaporkan dari 26 kasus endokarditis infektif, 6 pasien sebelumnya telah melakukan pencabutan gigi. Barnfield melaporkan 6 dari 96 kasus berhubungan dengan tindakan pencabutan gigi. Dari 250 kasus dilaporkan Kelson dan White, 1 dari 4 kasus endokarditis infektif yang ditemukan baru menjalani prosedur gigi terutama pencabutan gigi.

 Selama 1981 dan 1982, 544 kasus dari endokarditis telah diselidiki dengan menggunakan daftar pertanyaan. Hanya 13.7% setelah mengalami prosedur gigi, dalam tiga bulan kemudian, muncul gejala endokarditis dan 42.5% tidak ketahui kelainan jantung sebelum timbul gejala endokarditis. Mulut dan nasopharynx merupakan sumber munculnya bakteri, Streptococcus viridans, dan itu diperkirakan bukan berasal dari ekstraksi gigi saja,  tetapi juga dari keadaan kesehatan gigi.

Pada sebuah otopsi yang dilakukan terhadap pasien yang meninggal karena penyakit jantung ternyata sebanyak 54 persennya mengalami masalah periodontal. Sesuai dengan American Heart Association (Asosiasi Jantung Amerika), sekitar 29,000 pasien menderita endokarditis setiap tahun.

PEMBAHASAN

Gigi mempunyai tiga lapisan:

           • Bagian luar terdapat lapisan enamel

           • Dentin, bagian dari gigi yang utama

           • Pulpa yang berisi sistem saraf dan pembuluh darah, berada di pusat gigi

Infeksi gigi dapat dibedakan dalam 3 kategori besar:

          1. marginal -----  calculus, gingivitis

          2. perikoronal

          3. periapikal

Infeksi pada gigi di atas dapat menimbulkan kelainan lebih lanjut dan dapat masuk ke aliran darah lalu akhirnya sampai ke jantung. Plak dan karang gigi yang menumpuk tidak hanya akan membuat gigi berlubang atau bau mulut tak sedap, lebih jauh lagi plak yang menumpuk artinya penumpukan bakteri yang bisa menyebabkan penyakit berat, terutama penyakit jantung (kardiovaskular). Adanya kesamaan yang dekat antara agen penyebab penyakit dengan mikroorganisme yang ada pada rongga mulut, pulpa dan lesi periapikal; gejala-gejala endokarditis infektif ditemukan segera setelah tindakan pencabutan gigi; dan bakterimia timbul mengikuti tindakan pencabutan gigi.

Pasien dengan penyakit gusi (periodontal) yang mengalami gusi berdarah harus berhati-hati, karena bakteri streptococcus yang berada di gigi dan mulut bisa terbawa masuk ke alirah darah yang melalui jantung. Karena semua sirkulasi darah melalui jantung maka bakteri apapun yang masuk ke dalam pulpa akan dibawa pula ke jantung. Bakteri bisa juga masuk ketika gigi dibor atau dicabut dan pulpa terbuka.

Endokarditis infektif adalah suatu infeksi dari katup dan lapisan bagian dalam jantung (endokardium). Hal itu terjadi ketika bakteri dari kulit, mulut atau intestinum memasuki aliran darah dan menginfeksi katup jantung serta lapisan jantung. Endokarditis infektif membuat lubang pada katup jantung, sebagian besar sering menyebabkan katup jantung mengalami kebocoran. Tanpa penanganan, endokarditis infektif merupakan penyakit yang fatal.

Endokarditis disebabkan oleh bakteri, yang memasuki aliran darah dan mengalir ke dalam jantung. Infeksi ini tidak umum. Tidak semua bakteri menyebabkan endokarditis. Dalam banyak kasus sistem kekebalan tubuh menghancurkan bakteri sebelum bakteri tersebut menyerang. Beberapa jenis penyakit jantung dan hasil perbaikan akan mengalir melalui darah dengan perlahan ke jantung. Artinya bakteri di dalam darah akan menyerang bagian yang lebih keras dimana lebih umum menyerang jantung dari anak-anak yang memiliki jantung bawaan.

Etiologi atau penyebab

Banyak spesies bakteri demikian pula organisme jamur menimbulkan endokarditis infektif, tetapi spesies Staphylococcus dan Streptococcus bertanggung jawab untuk sekitar 80% kasus yang dilaporkan.

• Terlepas dari penggunaan obat intravena, etiologi yang paling umum  adalah  mikro-organisme normal mulut, Streptococcus Viridans, terhitung 27% dari kasus. Pada flora mulut kita bisa ditemukan lima spesies Streptococcus Viridans yang berbeda: S. mitis; S. sanguis; S. sanginosus; S. mutans; S. salivarius. Port de entre dari gigi meliputi hampir 25% kejadian.
• Untuk vegetasi sisi kanan (biasa pada penggunaan obat intravena), Staphylococcus Aureus adalah kuman paling umum (18,5%  total kasus).
• Prosthetic Valve Endocarditis (PVE) mempunyai angka kejadian yang berbeda dari infeksi endokarditis yang lainnya. Spesies bakteri ditemukan pada:

Ø  endokarditis katup prostetik akut: S. epidermidis 33% (sejak awal: serangan di dalam 2 bulan operasi medis).

Ø  endokarditis katup prostetik kronis: S. Viridans 30% dan S. epidermidis 29%.8

Faktor Resiko terjadinya Endokarditis

Pasien yang beresiko terkena endokarditis infektif,yaitu pada :

• Katup jantung buatan.
• Dahulu pernah menderita endokarditis bakteri.
• Penyakit jantung bawaan tertentu.
• Penyakit jantung rematik .
• Penyakit katup jantung yang ditemukan setelah pencangkokan jantung.
• Pembesaran jantung.
• Katup Mitral dengan regurgitasi katup.

Gejala Klinis

          Demam merupakan gejala dan tanda yang paling sering ditemukan pada endokarditis infektif. Demam mungkin tak ditemukan atau minimal pada pasien usia lanjut atau pada gagal jantung kongestif, debilitas berat, gagal ginjal kronik dan jarang pada endokarditis infektif katup asli yang disebabkan stafilokokus koagulase negatif.

           Murmur jantung ditemukan pada 80 – 85 % pasien endokarditis infektif katup asli, dan sering tidak terdengar pada endokarditis infektif katup prostetik. Pembesaran limpa ditemukan pada 15 – 50% pasien dan lebih sering pada endokarditis subakut.

           Peteckiae, merupakan manifestasi perifer tersering, dapat diemukan pada konjungtiva palpebra, mukosa palatal dan buka, ekstremitas dan tidak spesifik pada endokarditis infektif. Splinter atau sublingual hemorrhages merupakan gambaran merah gelap, linier atau jarang berupa frame-shaped­ streakpada dasar kuku atau jari, biasanya pada bagian proksimal. Osler nodes biasanya berupa nodul subkutan kecil yang nyeri yang terdapat pada jari atau jarang pada jari lebih proksimal dan menetap dalam beberapa jam atau hari, dan tak patognomonis untuk endokarditis infektif. Lesi Janeway berupa eritema kecil atau makul hemoragis yang tak nyeri pada telapak tangan dan kaki dan merupakan akibat emboli septic. 
Roth spots, perdarahan retina oval dengan pusat yang pucat jarang ditemukan pada endokarditis infektif. Gejala musculoskeletal sering ditemukan berupa artralgia dan mialgia. Jarang arthritis dan nyeri bagian belakang yang prominen.  Emboli sistemik merupakan sequellae klinis tersering endokarditis infektif, dapat terjadi sampai 40 % pasien dan kejadiannya cenderung menurun selama terapi antibiotic yang efektif. Gejal dan tanda neurologist terjadi pada 30 – 40 % pasien endokarditis infektif dan dikaitkan dengan peningkatan mortalitas. Strok emboli merupakan manifestasi klinis tersering. Manifestasi klinis lain yaitu perdarahan intrakranial yang berasal dari ruptur aneurisma mikotik, rupture arteri karena arteritis septic, kejang dan ensefalopati. 

 Patogenesis atau proses perjalanan penyakit

Penyebaran penyakit dari gigi ke organ tubuh lain dapat dijelaskan lewat teori fokal infeksi. Fokal infeksi adalah infeksi kronis di suatu tempat dan memicu penyakit di tempat lain. Racun, sisa-sisa kotoran, maupun mikroba penginfeksi bisa menyebar ke tempat lain di tubuh seperti ginjal, jantung, mata, dan kulit. Dampak penyakit gigi pada jantung dapat berupa penyakit jantung koroner, peradangan otot, serta katup jantung (endokarditis).

Bakteremia sementara yang masif terjadi setelah tindakan – tindakan pada saluran napas bagian atas, saluran kemih atau gastrointestinal bagian bawah atau operasi atau perawatan gigi (scalling, perawatan endodontik atau ekstraksi gigi) atau bahkan pada penyikatan gigi dan mengunyah. Endokardium normal tahan terhadap perlengketan bakteri.

Jika endothelium cedera/ rusak (trauma sehubungan dengan turbulensi aliran disebabkan oleh satu penyakit jantung yang mendasarinya), suatu pertumbuhan fibrin-platelet steril akan berkembang dan memungkinkan kuman untuk melekat. Kumpulan bakteri yang berkembang merupakan vegetasi pada katup jantung atau pada batas jantung dan pembuluh darah. Koloni bakteri kemudian dilingkupi oleh lebih banyak lagi fibrin dan platelets yang menghalangi reaksi dari sistem kekebalan (imun) dengan cara menghalangi jalur pleksus fibrin dan berpengaruh terhadap mikroorganisme. Resiko endokarditis dihubungkan dengan :

• intensitas dan frekuensi bakteremia
• kemampuan dari spesies bakteri untuk melekat ke endothelium
• luas permukaan dari luka endothelial.

Bakteri yang terikut aliran darah bisa memproduksi enzim yang mempercepat terbentuknya bekuan darah sehingga mengeraskan dinding pembuluh darah jantung (aterosklerosis). Bakteri dapat juga melekat pada lapisan (plak) lemak di pembuluh darah jantung dan mempertebal plak. Semua itu, menghambat aliran darah serta penyaluran sumber makanan dan oksigen ke jantung, sehingga jantung tak berfungsi semestinya. 

Penegakan Diagnosis

Diagnosis endokarditis infektif ditegakkan berdasarkan anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisis yang teliti, pemeriksaan laboratorium antara lain: kultur darah dan pemeriksaan penunjang ekokardiografi. Investigasi diagnosis harus dilakukan jika pasien demam disertai satu atau lebih gejala kardinal: ada predisposisi lesi jantung atau pola lingkungan, bakterimia, fenomena emboli dan bukti prosis endokard aktif, serta pasien dengan katup prostetik.          

Pada anamnesis, keluhan yang paling sering ditemukan adalah demam (80-85%). Keluhan lain dapat berupa menggigil, sesak napas, batuk, nyeri dada, mual, muntah, penurunan berat badan dan nyeri otot atau sendi. 

Pemeriksaan fisik yang cukup penting adalah ditemukannya murmur yang merupakan petunjuk lokasi keterlibatan katup (80 – 85%). Pada endokarditis infektif dengan keterlibatan katup tricuspid murmur ditemukan pada 30 – 50% kasus pada presentasi awal. Murmur yang khas adalah blowing holosistolik pada garis sternal kiri bawah dan terdengar lebih jelas pada saat inspirasi (Rivello-Carvallo maneuver). Sedangkan endokarditis infektif pada katup jantung kiri, murmur ditemukan lebih dari 90% pasien. Tanda endokarditis infektif pada pemeriksaan fisis yang lain adalah kelainan kulit antara lain fenomena emboli, splenomegali, clubbing, petekie, Osler’s node dan lesi Janeway, lesi retina/Roth spots. 

Penatalaksanaan

Setelah bakteri spesifik penyebab endokarditis diidentifikasikan melalui kultur darah, dimulailah terapi antibiotik melalui iv. Antibiotik intravena diberikan selama 6 minggu untuk mengendalikan infeksi. Gejala klinis dimonitor selama terapi dan test darah diperlukan untuk menentukan efektivitas dari terapi.

Jika telah terjadi kerusakan pada katup jantung, operasi sangat diperlukan untuk memperbaiki katup jantung dan meningkatkan fungsi jantung. Jika endokarditis terjadi, penanganan cepat sangat diperlukan untuk mencegah kerusakan pada katup jantung dan komplikasi yang lebih serius, seperti kematian. 

Pasien yang beresiko tinggi terkena endokarditis disarankan untuk meminum antibiotik sebelum dilakukan tindakan pada gigi, traktus gastrointestinal atau traktus urinaria. 

 Pencegahan

Pada tahun 2007, American Heart Association Endocarditis Commitee bersama-sama dengan pakar lain menemukan petunjuk baru untuk membantu mencegah endokarditis. Ini menggantikan petunjuk yang dikeluarkan pada tahun 1997. Setelah melakukan penelitian, komite menemukan bahwa hanya sejumlah kecil kasus dari endokarditis infektif yang mungkin dicegah dengan antibiotik untuk prosedur-prosedur gigi. Pada pasien dengan kondisi jantung yang berhubungan dengan resiko tertinggi dari komplikasi serius dari endokarditis, mengatakan bahwa pemberian antibiotik sebelum prosedur-prosedur gigi disertai manipulasi dari gusi nampak masuk akal.

Pada kasus yang jarang, bakteri dalam mulut dapat mencetuskan endokarditis bagi orang beresiko tinggi. Bakteri ditemukan di dalam plak gigi dan menyebabkan radang gusi (gingivitis). Jika tidak diobati, hal ini dapat menjadi parah. Gusi menjadi inflamasi (merah dan bengkak) dan sering juga berdarah selama penyikatan gigi, atau prosedur-prosedur gigi tertentu menyebabkan manipulasi gusi. Ketika gusi berdarah, bakteri dapat memasuki aliran darah dan bisa menginfeksi bagian-bagian lain dari badan. Dalam kasus endokarditis, ini mempengaruhi lapisan bagian dalam dari jantung dan permukaan klep jantung. Bakteri menempel sampai permukaan ini dan berkembang atau poket bakteri. 

Karena hal ini terjadi begitu jarang, maka petunjuk baru menyarankan antibiotik sesudah prosedur-prosedur gigi hanya untuk pasien yang mengalami komplikasi resiko tertinggi dari endocarditis. Sesungguhnya, dalam banyak kasus, resiko permasalahan dari antibiotik melebihi manfaat dari antibiotik profilaksis.

              Regimen antibiotik profilaksis oral untuk prosedur pada gigi

                          Profilaksis antibiotik parenteral pada prosedur gigi

RINGKASAN

Terdapat hubungan antara penyakit periodontal dan penyakit jantung koroner. Bakteri yang terdapat pada gusi dapat menyebabkan penyakit kardiovaskular. Plak dan karang gigi yang menumpuk tidak hanya akan membuat gigi berlubang atau bau mulut tak sedap, lebih jauh lagi plak yang menumpuk artinya penumpukan bakteri yang bisa menyebabkan penyakit berat, terutama penyakit jantung (kardiovaskular). Pasien dengan penyakit gusi (periodontal) yang mengalami gusi berdarah harus berhati-hati, karena bakteri streptococcus yang berada di gigi dan mulut bisa terbawa masuk ke alirah darah yang melalui jantung. Tubuh kita memiliki sistem pertahanan terhadap bakteri yakni melalui enzim-enzim yang terdapat dalam saliva (air ludah), namun saat kekebalan tubuh kita menurun, bakteri ini akan terus masuk ke dalam aliran darah.

 Hanya 13.7% setelah mengalami prosedur gigi, dalam tiga bulan kemudian, muncul gejala endokarditis dan 42.5% tidak ketahui kelainan jantung sebelum timbul gejala endokarditis. Mulut dan nasopharynx merupakan sumber munculnya bakteri, Streptococcus viridans, dan itu diperkirakan bukan berasal dari ekstraksi gigi saja,  tetapi juga dari keadaan kesehatan gigi.

Endokarditis merupakan penyakit yang mengancam nyawa, inflamasi yang mengenai otot dan klep jantung. Endokarditis disebabkan oleh infeksi bakteri. Tidak semua bakteri menyebabkan endokarditis. Bakteri spesies Staphylococcus dan Streptococcus bertanggung jawab untuk sekitar 80% kasus yang dilaporkan.

Walaupun endokarditis bisa terjadi pada setiap orang, tapi lebih umum terjadi pada orang dengan kelainan jantung tertentu dan yang mempunyai kelainan jantung sejak lahir atau kongenital. Endokarditis infektif membuat lubang pada katup jantung, sebagian besar sering menyebabkan katup jantung mengalami kebocoran. Tanpa penanganan, endokarditis infektif merupakan penyakit yang fatal.

Pasien yang beresiko tinggi terkena endokarditis disarankan untuk meminum antibiotik sebelum dilakukan tindakan pada gigi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sud. Mulut Bersih, Tubuh Sehat. www.kapanlagi.com. 2005.
2. Shafer, Hine, Levy. Spread of Oral Infection. A Textbook of Oral Pathology, 4th Canada, 1998: page 511-525.
3. Bayliss, Clarke et al. The teeth and infective endocarditis. www.pubmedcentral.nih.gov. 1983.
4. Heart and Vascular Institute. Bacterial Endocarditis and Heart Disease. www.clevelandclinic.org. 2007.
5. Department of Cardiology. Bacterial Endocarditis. www.cw.bc.ca. 2006.
6. An. Sayangi Jantung dengan Menjaga Gigi. www.kompas.com. 2007.
7. Andra. Ancaman Gigi Terhadap Jantung. Majalah Farmacia Edisi Mei 2007, Halaman: 40.
8. Choussat, philippe. Prophylaxis of Dental Infectious Endocarditis. www.santetropicale.com. 2000.
9. Yayasan Jantung Indonesia. Gigi sebagai Sumber Penyakit Jantung. www.id.inaheart.or.id. 2007.
10. Alwi, Idrus. Endokarditis. In: Sudoyo A.W., Setiyohadi B., Alwi I. et al. Buku Ajar Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta, 2006: hal 1602-1608.
11. Oral Health Center. Dental Health: Endocarditis Prevention. www.webmd.com. 2008.