PENDAHULUAN
- Sumbatan jalan nafas merupakan salah satu penyebab kematian utama yang kemungkinan masih dapat diatasi. Penolong harus dapat mengenal tanda-tanda dan gejala-gejala sumbatan jalan nafas dan menanganinya dengan cepat walaupun tanpa menggunakan alat yang canggih.
- Sumbatan jalan nafas dapat dijumpai baik didalam rumah sakit maupun diluar rumah sakit. Di luar rumah sakit misalnya penderita tersedak makanan padat sehingga tersumbat jalan nafasnya, sedangkan di dalam rumah sakit misalnya penderita tidak puasa sewaktu akan dilaksanakan pembedahan sehingga dapat terjadi aspirasi yang dapat menyumbat jalan nafasnya.
- Penyebab sumbatan jalan nafas yang sering kita jumpai adalah dasar lidah, palatum mole, darah atau benda asing yang lain.
- Dasar lidah sering menyumbat jalan nafas pada penderita koma, karena pada penderita koma otot lidah dan leher lemas sehingga tidak mampu mengangkat dasar lidah dari dinding belakang farings. Hal ini sering terjadi bila kepala penderita dalam posisi fleksi.
- Benda asing, seperti tumpahan atau darah di jalan nafas atas yang tidak dapat ditelan atau dibatukkan oleh penderita yang tidak sadar dapat menyumbat jalan nafas.
- Penderita yang mendapat anestesi atau tidak, dapat terjadi laringospasme dan ini biasanya terjadi oleh karena rangsangan jalan nafas atas pada penderita stupor atau koma yang dangkal.
- Sumbatan jalan nafas dapat juga terjadi pada jalan nafas bagian bawah, dan ini terjadi sebagai akibat bronkospasme, sembab mukosa, sekresi bronkus, masuknya isi lambung atau benda asing kedalam paru.
MACAM SUMBATAN JALAN NAFAS
- Obstruksi jalan napas merupakan pembunuh tercepat, lebih cepat dibandingkan gangguan breathing dan circulation. Lagi pula perbaikan breathing tidak mungkin dilakukan bila tidak airway yang paten. Obstruksi jalan napas dapat total dan parsial.
- Obstruksi total
- Pada obstruksi total mungkin penderita ditemukan masih sadar atau dalam keadaan tidak sadar. Pada obstruksi total yang akut biasanya disebabkan tertelannya benda asing yang lalu menyangkut dan menyumbat di pangkal larink. Bila obstruksi total timbul perlahan (insidious) maka akan berawal dari obstruksi parsial yang kemudian menjadi total.
- Obstruks parsial
- Obstruksi parsial dapat disebabkan berbagai hal. Biasanya penderita masih dapat bernapas sehingga timbul beraneka ragam suara, tergantung penyebabnya. Cairan (darah, sekret, aspirasi lambung, dsb) : timbul suara ”gurgling” suara bernapas bercampur suara cairan. Dalam keadaan ini harus dilakukan penghisapan (suksion) Lidah yang jatuh ke belakang : keadaan ini dapat karena keadaan tidak sadar (koma) atau patah tulang rahang bilateral. Timbul suara mengorok (snoring) yang harus diatasi dengan perbaikan airway manual atau dengan alat. Penyempitan di laring atau trakhea : dapat disebabkan edema karena berbagai hal (luka bakar, radang, dll) ataupun desakan neoplasma. Timbul suara ”crowing” atau stridor respiratoir. Keadaan ini hanya dapat diatasi dengan perbaikan airway distal dari sumbatan misalnya dengan trakheostomi.
- Sumbatan jalan nafas total bila tidak dikoreksi dalam waktu 5 sampai 10 menit dapat mengakibatkan asfiksi (kombinasi antara hipoksemia dan hiperkarbi), henti nafas dan henti jantung. Sumbatan partial harus pula dikoreksi karena dapat menyebabkan kerusakan otak, sembab otak, sembab paru, kepayahan, henti nafas dan henti jantung sekunder.
CARA MENGENAL SUMBATAN JALAN NAFAS
- Pada sumbatan jalan nafas total tidak terdengar suara nafas atau tidak terasa adanya aliran udara lewat hidung atau mulut. Terdapat pula tanda tambahan yaitu adanya retraksi pada daerah supraklavikula dan sela iga bila penderita masih bisa bernafas spontan dan dada tidak mengembang pada waktu inspirasi. Pada sumbatan jalan nafas total bila dilakukan inflasi paru biasanya mengalami kesulitan walaupun dengan tehnik yang benar.
- Pada sumbatan jalan nafas partial terdengar aliran udara yang berisik dan kadang-kadang disertai retraksi. Bunyi lengking menandakan adanya laringospasme; dan bunyi seperti orang kumur menandakan adanya sumbatan oleh benda asing.
PENANGANAN JALAN NAFAS DARURAT
- Penanganan jalan nafas terutama ditujukan pada penderita tidak sadar, yang memerlukan tindakan cepat sampai sumbatan teratasi. Sambil meminta pertolongan orang lain dengan cara berteriak kita harus tetap disamping penderita.
- Pertama-tama yang kita lakukan pada penderita tidak sadar dan mengalami sumbatan jalan nafas adalan ekstensi kepala karena gerakan ini akan meregangkan struktur leher anterior sehingga dasar lidah akan terangkat dari dinding belakang farings.
- Disamping ekstensi kepala kadang-kadang masih diperlukan pendorongan mandibula ke depan untuk membuka mulut karena kemungkinan adanya sumbatan pada hidung. Kombinasi ekstensi kepala, pendorongan mandibula kedepan dan pembukaan mulut disebut gerak jalan nafas tripel (Safar). Orang yang tidak sadar rongga hidung dapat tersumbat selama ekspirasi, karena palatum mole bertindak sebagai katup.
- Ekstensi kepala
- Pada penderita sadar, sebaiknya penderita ditelentangkan dan muka menghadap keatas, kemudian kepala di ekstensikan dengan cara leher diangkat keatas. Hati-hati pada penderita dengan kecelakaan karena kemungkinan adanya patah tulang leher, sehingga mengangkat leher sering tidak dilakukan.
- Teknik ekstensi kepala ialah tangan penolong mengangkat leher korban dan tangan yang lain diletakkan pada dahinya. Teknik ini menyebabkan mulut sedikit terbuka. Jika mulutnya tertutup atau dagunya terjatuh, maka dagu harus di topang, dengan cara memindahkan tangan yang dibawah leher untuk menopang dagu ke depan, sambil membuka mulutnya sedikit, tanpa menekan bagian leher di bawah dagu karena dapat menyebabkan sumbatan.
- Kalau penderita mempunyai gigi palsu yang terpasang baik, jangan dilepas, karena gigi palsu dapat mempertahankan bentuk mulut, sehingga memudahkan ventilasi buatan.
- Jika dengan cara mengangkat leher keatas dan menekan dahi masih saja jalan nafas tidak lancar maka segera mendorong mandibula ke depan dan membuka mulut. Penderita yang tidak sadar sebaiknya diletakkan horizontal dan dagu didorong kedepan atau leher diganjal dengan apa saja ( kalau ada semacam guling kecil ) sehingga jalan nafas tetap lancar. Hati-hati pada penderita trauma, kepala-leher-dada harus dipertahankan dalam posisi garis lurus, karena ditakutkan menambah cedera pada tulang belakang, bila tidak pada posisi tersebut.
- Pada penderita tidak sadar dan masih bisa bernafas spontan di letakkan pada posisi sisi mantap. Posisi sisi mantap lebih sering diterapkan pada musibah masal, karena selain menghemat jumlah tenaga penolong juga memudahkan pengeluaran benda asing cair dari mulut penderita.
- Cara melakukan posisi mantap
- Fleksikan tungkai yang terdekat pada penolong.
- Letakkan tangan yang terdekat dengan penolong dibawah pantat penderita.
- Secara lembut gulirkan penderita ke arah penolong.
- Ekstensikan kepala penderita. Letakkan tangan penderita yang sebelah atas dibawah pipi sebelah bawah untuk mempertahankan ekstensi kepala dan mencegah penderita bergulir ke depan. Lengan sebelah bawah yang berada di punggung penderita mencegah penderita bergulir kebelakang.
GERAK JALAN NAFAS TRIPEL
- Gerak jalan nafas tripel merupakan kombinasi antara ekstensi kepala, pembukaan mulut, dan pendorongan mandibula kedepan.
- A. Penolong pada verteks penderita, untuk penderita yang masih bernafas spontan.
- B. Penolong pada sisi penderita bila penderita tidak bernafas dan penolong siap untuk melakukan pernafasan bantu.
- C. Gerak jalan nafas tripel yang dimodifikasi dengan mengangkat mandibula dengan ibu jari ( hanya untuk pasien lemas )
PEMBERSIHAN JALAN NAFAS MANUAL
- Bila dicurigai ada benda asing di jalan nafas atas, maka mulut harus dibuka dengan paksa dan mengeluarkan benda asing tersebut.
- Ada 3 cara untuk membuka mulut dengan paksa :
- A. Gerak jari menyilang, untuk mandibula yang agak lemas.
- B. Gerak jari di belakang gigi geligi, untuk mandibula yang kaku.
- C. Gerak angkat mandibula lidah, untuk mandibula yang sangat lemas.
- A. Gerak jari menyilang.
- Penolong pada verteks atau samping kepala penderita. Jari telunjuk penolong di masukkan kedalam sudut mulut penderita dan tekan kan jari tersebut pada gigi geligi atasnya, kemudian tekanlah gigi geligi bawah dengan ibu jari yang menyilang jari telunjuk tadi sehingga mulut secara paksa membuka.
- B. Gerak jari di belakang gigi geligi.
- Masukkan satu jari telunjuk di antara pipi dan gigi geligi penderita dan ganjalkan ujung jari telunjuk tadi di belakang molar terakhir.
- C. Gerak angkat mandibula lidah.
- Ibu jari penolong di masukkan ke dalam mulut dan farings penderita dan dengan ujung ibu jari penolong dasar lidah diangkat. Jari jari yang lain memegang mandibula tadi pada dagu dan mengangkatnya k edepan.
- Gerakan - gerakan A, B dan C tadi selain untuk membuka mulut secara paksa juga digunakan menghisap benda asing, memasukkan alat jalan nafas dan laringoskop.
MEMBERSIHKAN JALAN NAFAS.
- Bila ada sumbatan jalan napas, sudah jelas bahwa sumbatan tersebut harus diatasi. Walaupun demikian dalam keadaan tertentu misalnya penderita dengan koma, tetap dilakukan pemasangan alat jalan napas, karena sumbatan dalam keadaan ini adalah mengancam (impending). Membersihkan jalan nafas ada dua cara yaitu dengan cara manual dan dengan penghisapan
- Secara manual
- Pada orang sadar biasanya jalan napas sudah terjaga oleh penderita sendiri, walaupun mungkin terganggu karena sebab lain seperti sumbatan karena neoplasma dll.
- Bila penderita tidak sadar maka lidah dapat dihindarkan jatuh ke belakang dengan memakai:
- Head tilt and chin lift maneuver
- Prosedur ini tidak boleh dipakai bila ada kemungkinan patah tulang servikal. Tangan kanan diletakkan pada dahi penderita, sedangkan tangan kiri pada ujung dagu mengait dagu dan menarik mandibula ke depan. Mulut tidak boleh terkatup. Bila perlu ujung dagu dijepit dan ditarik ke depan. Jangan meletakkan ibu jari dalam mulut penderita bila tidak ingin terluka.
- Jaw thrust
- Petugas di belakang kepala penderita dan dengan kedua tangan di belakang sudut rahang bawah mendorong rahang bawah ke anterior.
- Penghisapan benda asing dari jalan nafas ada dua cara :
- Penghisapan benda asing dari daerah farings, hendaknya menggunakan penghisapan dengan tekanan negatif yang besar.
- Penghisapan benda asing dari daerah trakeobronkus, hendaknya menggunakan penghisap dengan tekanan negatif yang lebih kecil, karena kalau terlalu besar dapat menyebabkan paru kolaps, sehingga paru dapat cedera dan penderita dapat mengalami asfiksi.
- Alat yang dipakai Suksion dapat dilakukan dengan kateter suksion (kateter lunak, soft/flexible tipped) atau alat suksion khusus seperti yang dipakai di kamar operasi (rigid tip, tonsil tip atau Yankauer tip).
- Untuk cairan (darah, sekret, dll) dapat dipakai soft tip, tetapi untuk materi yang kental (sisa makanan, dll) sebaiknya memakai tipe yang rigid.
- Soft tip kateter dapat dipakai untuk melakukan suksion daerah hidung atau nasofaring serta dapat dimasukkan melalui tube endo tracheal (ETT).
- Rigid tip dapat menyebabkan timbulnya refleks muntah bila tersinggung dinding faring. atau bahkan dapat menimbulkan perdarahan. Walaupun demikian rigid tip lebih disukai karena manipulasi alat lebih mudah dan suksion lebih efisien.
- Untuk penghisapan didaerah trakeobronkus dan nasofaring sebaiknya menggunakan kateter dengan ujung lengkung dan lunak yang diberi jelly mulai dari ujung kateter sampai hampir seluruh kateter. Ujung yang lengkung tersebut memungkinkan kate- ter dapat dimasukkan kedalam salah satu bronkus utama, sedangkan kalau kita menggunakan kateter yang lurus biasanya masuk ke bronkus kanan. Kalau kita ingin memasukkan kateter kedalam bronkus utama kiri sebaiknya kepala penderita dimiringkan kekanan. Diameter kateter seharusnya kurang dari setengah diameter pipa trakea.
JALAN NAFAS SEMENTARA
- Jalan napas sementara Dengan alat dimasukkan lewat hidung (nasopharingeal airway) atau lewat mulut (oropharingeal airway).
- Oro pharingeal airway
- Alat ini lebih populer sebagai ”guedel” walaupun ada tipe yang lain seperti misalnya tipe mayo atau williams. Satu hal yang harus diperhatikan adalah bahwa oropharingeal airway tidak boleh dipasang pada penderita sadar atau pada penderita setengah sadar yang berusaha menolak alat ini.
- Pemaksaan pemasangan alat ini akan menimbulkan ”gag refleks” atau muntah yang mungkin menyebabkan aspirasi. Ukuran panjang oropharingeal airway dihitung dari sudut mulut ke angulus mandibulae (sudut rahang bawah).
- Pemasangan alat ini bisa dengan 2 cara : yang pertama, mulut dibuka lalu dimasukkan terbalik dan bila sudah mencapai palatum mole lalu dilakukan rotasi. Yang kedua, mulut dibuka dengan tongue spatel lalu dengan hati-hati dimasukkan ke belakang. Pada anak kecil sebaiknya memakai cara kedua karena proses rotasi mungkin menyebabkan patahnya gigi atau kerusakan farings.
- Naso pharingeal airway
- Alat ini tidak boleh dipsang bila ada kemungkinan fraktur basis kranii anterior (keluar darah dari hidung atau mulut dan ada brill hematom), karena mungkin alat ini bisa masuk ke otak. Pada keadaan ini pemasangan hanya boleh dilakukan oleh dokter dengan memakai mandrin atau stylet. Panjang tube dapat dihitung dari pangkal cuping hidung sampai cuping telinga.
- Cara pemasangan : dengan selalu mengusahakan masuk melalui lubang hidung sebelah kanan walaupun yang kiri juga diperbolehkan, tube diberi pelumas terlebih dahulu lalu dimasukkan perlahan ke belakang, bila ada hambatan langsung ditarik keluar dan dicoba di sebelahnya. Tube akan terlalu panjang bila setelah pemasangan tidak ada hembusan udara melalui lumen dari tube berarti masuk ke dalam esophagus.
KRIKOTIROTOMI
- Cara ini untuk nafas spontan baik dengan udara ataupun dengan oksigen, untuk ventilasi buatan dan penghisapan. Tindakan ini memerlukan kanula terbesar yang tersedia dan tidak menyebabkan cedera larings.
- Pada orang dewasa diameter luar sebesar 6 mm, dan pada anak besar sebesar 3 mm. Pada anak kecil dan bayi, gunakanlah jarum no. 12 G.
- Teknik krikotomi
- Letakkan penderita terlentang dengan kepala ekstensi. Pegang larings dengan ibu jari dan jari tengah serta tentukan membrana krikoid dengan jari telunjuk. Buat sayatan kulit horizontal yang cukup. Lakukan insisi tusuk melalui membrana krikotiroid. Dorong kanula ujung tumpul melalui membrana ke dalam lumen trakea.
JALAN NAFAS PADA RESUSITASI
- Sumbatan jalan nafas dapat merupakan sebab utama henti jantung dan nafas atau dapat terjadi sebagai akibat hilangnya kesadaran. Sumbatan jalan nafas total yang tidak ditangani, dalam periode yang sangat singkat (biasanya dalam 2-5 menit kecuali dalam keadaan yang tidak lazim, contohnya pada hipotermi atau intoksikasi obat sedasi atau obat opioid) menyebabkan kerusakan neurologik atau kerusakan sistemik vital lain yang dapat ireversibel atau fatal.
PENILAIAN DASAR JALAN NAFAS PADA RESUSITASI
- Penilaian jalan nafas didasarkan pada pemeriksaan ketidaksadaran pasien, gerakan dada dan merasakan aliran udara dari mulut dan hidung.
- Penilaian harus dilakukan pada posisi pasien ditemukan, khususnya jika dicurigai terdapat trauma. Pasien yang tidak bernafas harus dibaringkan pada posisi terlentang (menggunakan manual in-line stabilization kepala dan leher jika potensial terdapat cedera tulang belakang servikal). Kepala dan leher harus diposisikan pada posisi jalan nafas bebas menggunakan head and chin lift tilt (diabaikan bila potensial terdapat cedera tulang belakang servikal) dan jaw thrust. Idealnya kepala ditempatkan pada bantal kecil untuk mendapatkan posisi “sniffing the morning air position”.
- Penilaian harus dilengkapi dengan mencari tanda-tanda lain seperti sianosis, pucat, salivasi yang berlebihan, isi lambung atau benda asing di mulut atau faring dan bukti trauma kepala, maksilofacial, leher atau dada saat kepala dan dada telah diposisikan.
- Fonasi yang abnormal atau suara nafas dan wheezing atau stidor merupakan indikasi sumbatan jalan nafas. Stidor yang terjadi selama inspirasi umumnya mengindikasikan sumbatan diatas laring, wheezing yang terjadi selama ekspirasi biasanya mengindikasikan sumbatan dibawah laring.
PEMBUKAAN JALAN NAFAS
- Prosedur awal dan paling penting untuk resusitasi yang berhasil adalah pembukaan segera jalan nafas. Prosedurnya adalah sebagai berikut :
- Backward tilf of the head
- Menengadahkan kepala pasien ke belakang maksimal, dengan menopang dagu (angkat dagu). Penekanan kebelakang dengan menempatkan satu tangan pada dahi untuk menengadahkan kepala ke belakang, dan dengan jari-jari tangan yang lain menopang dagu untuk meregangkan struktur leher anterior, dan pada saat yang sama mejaga mulut sedikit terbuka. Hindari penekanan leher di bawah dagu karena dapat menyebabkan sumbatan. Manuver ini membuka faring dan efektif pada sebagian besar kasus.
- Metode alternatif adalah head tilt by neck lift yaitu dengan satu tangan dibawah leher dan tangan yang lain pada dahi. Pada kecurigaan trauma pada leher, kepala ditengadahkan ke belakang secukupnya saja dan ditambah dengan jaw thrust dan buka mulut bila perlu
PENGELOLAAN SUMBATAN JALAN NAFAS ATAS OLEH BENDA ASING (TERCEKIK / CHOKING)
PENYEBAB DAN TANDA
- Pada orang dewasa, penyebab paling umum adalah aspirasi isi lambung atau darah yang dihubungkan dengan hilangnya reflek perlindungan laring dan tercekik oleh bagian besar makanan yang tidak dikunyah dengan sempurna.
- Pada anak-anak dan pasien dengan retardasi mental, sejumlah besar benda yang ditelan dapat merupakan penyebab tambahan, sebagai contoh : kacang, kelereng, tutup bolpoin, manik-manik dan seterusnya.
- Tercekik ditandai dengan distress respirasi, stidor, wheezing dan batuk. Pasien tidak bisa bicara atau bernafas dan terjadi sianosis seiring dengan sumbatan menjadi lebih total dan aliran udara berkurang. Pasien kehilangan kesadaran dan kematian terjadi jika sumbatan tidak dibebaskan dengan segera. Pasien mungkin menunjuk atau mencengkeram lehernya, merupakan tanda universal untuk tercekik.
- Pasien diperintahkan untuk batuk dan diamati secara seksama bila tampaknya terdapat pergerakan udara yang adekuat. Oksigen harus diberikan bila tersedia.
- Tindakan positif yang segera diperlukan jika tidak terdapat atau hanya terdapat sedikit pergerakan udara. Sumbatan mungkin dapat dibebaskan dengan mengatur posisi kepala dan leher, tepukan pada punggung, dorongan pada perut atau dada, pasien diposisikan pada posisi lateral atau gerakan menyapu dengan jari, atau dengan menggunakan laringoskop dengan sucton.
- Forsep Magill dapat digunakan untuk menghilangkan sumbatan dibawah penglihatan langsung. Sumbatan jalan nafas dapat di bypass dengan surgical airway dengan krikotiroidotomi atau needle jet ventilation bila keahlian dan peralatan yang diperlukan tersedia.
- a. Tepukan di punggung (Back blows)
- Satu seri terdiri dari lima tepukan di punggung saat ekspirasi dengan pasien berdiri, duduk atau pada posisi lateral. Lebih disukai kepala harus diposisikan dibawah dada untuk mendapat keuntungan drainase gravitasi yang paling baik.
- Anak kecil harus diposisikan tengkurap dengan kepala lebih rendah pada paha atau lengan penolong, apabila tetap gagal menghilangkan sumbatan, dorongan pada perut (abdominal thrust) harus digunakan.
- b. Dorongan pada perut / Abdominal thrusts (Heimlich manoeuvre)
- Dorongan perut dapat diaplikasikan dengan pasien berdiri, duduk atau berbaring terlentang di bawah. Posisi terlentang digunakan pada pasien yang tidak sadar dan sangat gemuk atau jika penolong tidak mungkin untuk melingkari perut pasien. Dorongan perut dapat berakibat kerusakan organ dalam abdomen atau regur
