Penyebab dan Pengobatan infeksi pada bayi yang baru lahir

                            SEPSIS NEONATORUM


PENDAHULUAN
Infeksi dapat masuk ke dalam tubuh neonatus melalui tiga rute, yaitu: in utero (transplasental), intrapartum (asendens), dan post partum (nosokomial). Sepsis dini, organisme penyebab penyakit didapat dari intrapartum, atau melalui saluran genital ibu. Beberapa mikroorganisme penyebab bertransmisi ke janin melalui plasenta secara hematogenik. Cara lain masuknya mikroorganisme, dapat melalui proses persalinan.


Pada onset lambat, bakteri penyebab sepsis dan meningitis timbul sesudah lahir, yang berasal dari saluran genital ibu, kontak antar manusia atau dari alat-alat yang terkontaminasi. Ketuban pecah dini, trauma persalinan, hipoksia fetal, jenis kelamin laki-laki, atau infeksi ibu selama peripartum) akan meningkatkan resiko terhadap sepsis.


Hipotermia pada neonatus ( suhu rektal ≤ 35 C ) berkaitan erat dengan peningkatan insiden sepsis. Sepsis pada neonatus tidak mudah diketahui karena gejalanya yang tidak khas seperti yang terdapat pada bayi yang lebih tua, dan bervariasi tergantung kuman penyebab, derajat sakit dan lokasi infeksi.

---

DEFINISI


Sepsis neonatorum adalah suatu infeksi berat yang menyebar ke seluruh tubuh bayi baru lahir sampai 1 bulan atau 4 minggu pertama, ditandai dengan gejala-gejala sistemik dan bakteremia. Sepsis merupakan respon sistemik terhadap infeksi oleh bakteri, virus, jamur, dan protozoa. Sedangkan bakteremia adalah ditemukannya bakteri dalam kultur darah.


85% neonatus dengan infeksi awal terjadi dalam 24 jam, 5% pada 24-48 jam, dan sedikit yang terjadi antara 48 jam – 6 hari. Sepsis yang baru timbul dalam waktu 4 hari atau lebih kemungkinan disebabkan oleh infeksi nosokomial (infeksi yang didapat di rumah sakit). Onset lebih cepat pada bayi prematur. Sepsis neonatorum disebut juga sepsis, atau septikemi neonatal.

---

EPIDEMIOLOGI


Infeksi pada neonatus di negeri kita masih merupakan masalah yang gawat. Di Jakarta terutama di RSCM, infeksi merupakan 10-15% dari morbiditas perinatal. Angka kejadian sepsis neonatorum adalah 1-10 per 1000 kelahiran hidup. Sepsis terjadi pada kurang dari 1% bayi baru lahir tetapi merupakan penyebab dari 30% kematian pada bayi baru lahir. 


Infeksi bakteri lima kali lebih sering terjadi pada bayi baru lahir dengan berat badan kurang dari 2,75 kg dan dua kali lebih sering menyerang bayi laki-laki.

---

ETIOLOGI ATAU PENYEBAB

Sepsis dapat timbul sebagai lanjutan dari infeksi mikroorganisme termasuk bakteri, virus, jamur dan 

parasit. Bayi dapat terkena infeksi selama kehamilan, dari traktus genital ibu selama kelahiran, atau 

setelah bayi lahir oleh sebab lain. Berbagai kuman patogen yang dapat menyebabkan sepsis pada 

neonatus dapat dilihat dalam tabel.

 Faktor Predisposisi 

Sepsis neonatorum lebih cenderung berkembang saat ibu menderita komplikasi kehamilan yang 

meningkatkan kemungkinan infeksi, yaitu:

•          BBLR (bayi berat lahir rendah) dan prematuritas (lebih dari 37 minggu)
•          Membran ruptur prematur/ketuban pecah dini atau memanjang ( lebih dari  18 jam)
•          Perdarahan
•          Kesulitan partus
•          Infeksi uterus atau jaringan plasenta (Korioamnionitis
•           Demam intrapartum maternal ( lebih dari  38º )
•           Leukositosis maternal (lebih dari 18.000/μl)
•          Hipoksia atau resusitasi saat lahir

Bayi juga dapat menderita sepsis karena terkena infeksi setelah kelahiran dari orang atau benda 
yang terinfeksi. Bayi di neonatus intensive care unit (NICU) berisiko mendapat infeksi nosokomial, 
terutama mereka yang prematur atau memiliki berat lahir rendah sehingga lebih rentan infeksi. 
Mikroorganisme yang normal hidup di kulit dapat menyebabkan infeksi bila memasuki tubuh 
melalui kateter dan pipa lain yang menyertai tubuh bayi.


Penyebab utama sepsis neonatorum onset dini adalah Streptokokus grup B (GBS) dan bakteri 
enterik (E. Coli) dari traktus genital maternal. Pada onset lambat terutama GBS, virus herpes 
simpleks, enterovirus dan E. Coli. Pada bayi berat lahir rendah yang rentan infeksi nosokomial 
kuman penyebabnya terutama Candida dan Stafilokokus koagulase negatif (CONS)

Bakteri penyebab sepsis neonatorum

---

PATOGENESIS

Infeksi dapat masuk ke dalam tubuh neonatus melalui tiga rute, yaitu: in utero (transplasental), intrapartum (asendens), dan post partum (nosokomial). Neonatus tidak dapat merespon benda asing infeksius dikarenakan adanya defisit dari respon fisiologis terhadap agen infeksius. Studi tentang neonatus masih terbatas, namun ditemukan produksi sitokin berkurang. Ditemukan peningkatan kadar interleukin-6, tumor necrosis factor (TNF), dan faktor aktifasi platelet.

Sepsis dini, organisme penyebab penyakit didapat dari intrapartum, atau melalui saluran genital ibu. Pada keadaan ini kolonisasi patogen terjadi pada periode perinatal. Beberapa mikroorganisme penyebab bertransmisi ke janin melalui plasenta secara hematogenik. Cara lain masuknya mikroorganisme, dapat melalui proses persalinan. Dengan pecahnya selaput ketuban, mikroorganisme dalam flora vagina atau bakteri patogen lainnya secara asenden dapat mencapai cairan amnion dan janin. Hal ini memungkinkan terjadinya khorioamnionitis atau cairan amnion yang telah terinfeksi teraspirasi oleh janin atau neonatus, yang kemudian berperan sebagai penyebab kelainan pernapasan. Adanya vernix atau mekonium merusak peran alami bakteriostatik cairan amnion. Akhirnya bayi dapat terpapar flora vagina waktu melalui jalan lahir. Kolonisasi terutama terjadi pada kulit, nasofaring, orofaring, konjungtiva, dan tali pusat. Trauma pada permukaan ini mempercepat proses infeksi. Penyakit dini ditandai dengan kejadian yang mendadak dan berat, yang berkembang dengan cepat menjadi syok sepsis dengan angka kematian tinggi. Insidens syok septik 0,1-0,4% dengan mortalitas 15-45% dan morbiditas kecacatan saraf.

Pada onset lambat, bakteri penyebab sepsis dan meningitis timbul sesudah lahir, yang berasal dari saluran genital ibu, kontak antar manusia atau dari alat-alat yang terkontaminasi. Di sini transmisi horisontal memegang peran. Insiden sepsis lambat sekitar 5-25%, sedangkan mortalitas 10-20% namun pada bayi kurang bulan mempunyai risiko lebih mudah terinfeksi, disebabkan penyakit utama dan imunitas yang imatur.  

Jika persalinan berjalan lama, maka bakteri di vagina dapat secara vertikal menyebabkan inflamasi pada ketuban, tali pusat, dan plasenta. Infeksi fetal dapat juga disebabkan aspirasi cairan amnion yang terinfeksi. Hal ini dapat menyebabkan lahir mati, persalinan prematur, atau sepsi neonatus. kuman yang terisolasi dari cairan amnion yang terinfeksi yaitu bakteri anaeorbik, streptococcus B hemoliticus group B, escheria coli, dan mycoplasma.

Cairan amnion dapat mencegah Escherichia coli dan bakteri lain berkembang lebih jauh karena mengandung lyzozyme, transferin, dan immunoglobulin ( IgA dan IgG). jika terdapat meconium dan verniks, biasanya akan terjadi peningkatan Escherichia Coli dan Streptococcus B hemolitykus group B.

Infeksi pada ibu Hamil waktu melahirkan memiliki peranan penting terhadap infeksi neonatus. Infeksi secara transplasenta sewaktu atau sebelum melahirkan dapat terjadi walaupun terlihat seperti infeksi saat melewati jalan lahir.

Mikroorganisme yang didapat neonatus selama kelahiran akan berkembang dikulit, mukosa nasofaring dan orofaring, konjungtiva, dan tali pusat, dan pada neonatus perempuan di genitalia externa. Kulit pada neonatus yang lahir secara seksio cesarea akan lebih bebas kuman dibanding yang lahir secara pervaginam dimana neonatus akan terpapar mikroorganisme yang terdapat dijalan lahir.

Endotrakeal suction juga dapat menyebabkan terpapar terhadap mikroorganisme. neonatus juga dapat terinfeksi melalui sirkumsisi ataupun pemotongan tali pusat

Neonatus dengan satu atau lebih faktor predisposisi ( seperti berat badan lahir rendah (BBLR), Ketuban pecah dini, trauma persalinan, hipoksia fetal, jenis kelamin laki-laki, atau infeksi ibu selama peripartum) akan meningkatkan resiko terhadap sepsis. Fungsi fagosit yang belum matur dan penurunan respon inflamasi dan imunitas yang sering pada neonatus yang kecil menyebabkan neonatus rentan terhadap sepsis

 Hipotermia pada neonatus ( suhu rektal ≤ 35 C ) berkaitan erat dengan peningkatan insiden sepsis. sampai sekarang masih kurang jelas apakah hipotermia merupakan predisposisi ataupun akibat dari sepsis

Tali pusat sering menjadi portal atau saluran masuknya infeksi sistemik pada neonatus. jaringan yang sudah mati seperti tali pusat sangat cocok untuk pertumbuhan bakteri dan pembuluh darah umbilikal dapat sebagai saluran langsung infeksi ke sirkulasi darah neonatus.

Lemahnya pertahanan tubuh pada bayi kurang bulan atau pada bayi cukup bulan resiko tinggi disebabkan oleh 

• Sistem Imunitas seluler
• Netrofil atau sel PMN yang vital untuk membunuh bakteri, mengalami defek dalam kemotaksis dan kapasitas menghancurkan. Ikatan endotel pembuluh darah berkurang sehingga menurunkan kemampuan dalam membatasi, menyebabkan area intravaskular bermigrasi ke dalam jaringan. Pada jaringan, sel tersebut gagal berdeagregasi sebagai respon terhadap faktor kemotaktik. PMN neonatal juga sedikit cacat sehingga kemampuannya memasuki matriks ekstraselular dari jaringan untuk mencapai daerah yang inflamasi berkurang. Kemampuan PMN neonatus yang terbatas untuk memfagosit dan membunuh bakteri akan terganggu ketika bayi sakit secara klinis. Akhirnya, cadangan netrofil akan habis dengan mudahnya oleh karena penurunan respon sumsum tulang, terutama pada bayi prematur.
• Sistem Imunitas Humoral
• Kadar IgG pada neonatus tergantung dari transport aktif melalui plasenta oleh karena semua tipe IgM, IgA dan IgE tidak melalui plasenta, karena itu pada neonatus jumlahnya kurang. Antibodi yang ditransfer ke janin, akan menjadi pelindung terhadap infeksi spesifik yang pernah di derita ibu sebelumnya. Secara kuantitatif jumlah IgG jelas kurang pada bayi  Berat lahir rendah, karena sebagian besar IgG dtransfer melalui plasenta sesudah 32 minggu kehamilan; maka jumlah IgG pada bayi kurang bulan sangat rendah dibanding bayi cukup bulan. Jumlah ini berkurang pada  pada beberapa bulan pertama sesudah lahir, keadaan ini disebut hipoimunoglobulinemia fisiologis pascanatal. hal ini merupakan faktor resiko terjadinya infeksi nosokomial pada masa neonatal.

     

   

FAKTOR RISIKO PADA KEHAMILAN DAN PERSALINAN

SEBAGAI INDIKATOR KECURIGAAN

TERHADAP SEPSIS

SUSPECT SEPSIS POSITIF JIKA SEKURANG-KURANGNYA 

TERDAPAT 1 RISIKO MAJOR ATAU 2 RISIKO MINOR.

MANIFESTASI KLINIS

                     Sepsis pada neonatus tidak mudah diketahui karena gejalanya yang tidak khas seperti yang terdapat pada bayi yang lebih tua, dan bervariasi tergantung kuman penyebab, derajat sakit dan lokasi infeksi. Gejala-gejalanya yaitu:

§  Keadaan umum  :  tampak tidak sehat, malas minum/menghisap, iritabel,  

                                    lesu, merintih (grunting)

§  Suhu                   : tidak stabil (hiper/hipotermia)

§  Respirasi             : sulit bernapas, apneu/takhipneu, sianosis, retraksi

§  Kardiovaskular   :  bradi/takhikardi, hipotensi, syok

§  Gastrointestinal  :  muntah, diare, distensi abdomen

§  Neurologi           :  kejang, letargi, hipotoni, pergerakan kurang

§  Hepatobilier       :  hepatosplenomegali, jaundice/ikterik

§  Kulit                   :  pucat, ptekie, purpura

§  Metabolik           :  asidosis metabolik, hipoglikemia

DIAGNOSIS

Diagnosis sepsis neonatorum sulit ditegakkan bila hanya berdasarkan gejala klinis. Biasanya terdapat satu atau lebih riwayat dari faktor predisposisi yang berhubungan dengan kehamilan dan persalinan.  Bila sindrom klinis mengarah ke sepsis, perlu dilakukan evaluasi sepsis secara menyeluruh. Hal ini termasuk biakan darah, pungsi lumbal, analisis dan kultur urin, biakan cairan tubuh yang terdapat pada kateter, serta foto dada. Diagnosis sepsis ditegakkan dengan ditemukannya kuman pada biakan darah.

Hasil pemeriksaan penunjang, yaitu: 

• Leukositosis (>12.000/mm³) atau leukositopenia (<4000/mm³), netropenia dengan pergeseran ke kiri (<1000/mm³), peningkatan rasio netrofil imatur (I/T) >0,2.
• Trombositopenia (<100.000/mm³) dan penurunan faktor-faktor pembekuan.
• Peningkatan antibodi IgM dan reaktan fase akut seperti C-reactive protein.
• Ditemukan kuman pada biakan darah, urin, dan cairan serebrospinal.
• Pemerikasaan LCS terdapat peningkatan jumlah leukosit terutama PMN (>20/ml untuk umur <7 hari; >10/ml untuk umur >7 hari).
• Analisa gas darah: asidemia dan hipoksia
• Foto toraks dapat ditemukan atelektasis, hematotoraks dan efusi pleura.

DIAGNOSIS BANDING

PENATALAKSANAAN ATAU PENGOBATAN

•          Suportif. 

Lakukan monitoring cairan, elektrolit dan glukosa; berikan koreksi jika terjadi hipovolemia, 

hiponatremia, hipokalsemia, dan hipoglikemia. Bila terjadi SIADH (syndrome of inappropiate 

antidiuretic hormone), batasi cairan. Atasi syok, hipoksia, dan asidosis metabolik. Awasi adanya 

hiperbilirubinemia, lakukan transfusi tukar bila perlu. Pertimbangkan nutrisi parenteral bila pasien 

tidak dapat menerima nutrisi enteral.

•          Kausatif. 

Memberikan antibiotika spektrum luas sambil menunggu biakan darah dan uji resistensi. Antibiotika 

yang menjadi pilihan pertama ialah sefalosporin (sefotaksim) dengan dosis 50-80 mg/kgbb/hari i.v 

dibagi dalam 2 dosis, dikombinasi dengan amikasin dengan dosis awal 10 mg/kgbb/hari i.v, 

dilanjutkan dengan 15 mg/kgbb/hari atau dengan gentamisin 6 mg/kgbb/hari masing-masing dibagi 

dalam 2 dosis.

Pilihan kedua adalah ampisilin 300 – 400 mg/kgbb/hari i.v, dibagi dalam 4 dosis, dikombinasikan 

dengan kloramfenikol 50mg/kgbb/hari i.v dibagi dalam 4 dosis.

Pilihan selanjutnya ialah kotrimoksazol 10 mg/kgbb/hari i.v dibagi dalam 2 dosis selama 3 hari, 

dilanjutkan dengan dosis 6 mg/kgbb/hari i.v dibagi dalam 2 dosis.

Lama pengobatan untuk sepsis neonatorum adalah 10 – 14 hari. Perlu diperhatikan untuk 

pemberian kloramfenikol pada neonatus tidak melebihi 50 mg/kgbb/hari untuk mencegah terjadinya 

gray baby syndrome dan pemberian sefalosporin serta kotrimoksazol tidak dilakukan pada bayi 

yang berumur kurang dari 1 minggu.

Penelitian di RSCM menunjukkan adanya resistensi kuman yang tinggi terhadap antibiotik penisilin,

kloramfenikol, kotrimoksazol dan aminoglikosida. Sedangkan resistensi golongan kuinolon seperti

levofloksasin masih rendah.

KOMPLIKASI

•          Meningitis
•          Syok sepsis
•          Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
•          Gagal organ multipel

 PROGNOSIS\

Angka kematian sepsis neonatorum yaitu 10 – 30% dari seluruh penderita meskipun telah diberikan 

antibiotika dan perawatan intensif. Sedangkan pada neonatus dengan sepsis yang tidak diobati, 

angka kematian mencapai 50%. Pada bayi berat lahir rendah atau prematur angka kematian lima 

kali lebih tinggi.

Dapat terjadi sekuel seperti osteomyelitis dan destruksi tulang yang terjadi pada lebih dari 8% 

neonatus dengan sepsis. Rekuren bakteremia dapat terjadi pada bulan kedua setelah bayi lahir, yaitu 

pada sekitar 4% penderita. Sekuel neurologi jangka panjang dapat terjadi bila sepsis disertai dengan 

meningitis.

PENCEGAHAN

• Pencegahan infeksi sering mengandalkan barier antara agen dan pejamu (barier protektif), yaitu termasuk tindakan cuci tangan, penggunaan sarung tangan, masker, penggunaan cairan antiseptik, pemakaian jarum sekali pakai, serta dekontaminasi, pencucian, sterilisasi atau desinfeksi tingkat tinggi pada alat yang digunakan ulang.
• Prinsip pencegahan sepsis neonatus onset dini adalah pencegahan prematuritas, manajemen persalinan dan kelahiran yang benar, serta penggunaan kemoprofilaksis dan imunoprofilaksis.
•     Pemakaian ampisilin 1000 mg i.v setiap 6 jam sejak onset persalinan sampai kelahiran pada ibu dengan koloni Streptokokus grup B atau dengan faktor risiko obstetrik, dapat mematikan kolonisasi neonatus dan mengurangi secara signifikan angka kejadian sepsis neonatorum onset dini. 
•     Imunisasi aktif pada ibu dapat menyediakan jalan transplasental antibodi menuju fetus, namun vaksin yang komersial belum tersedia. 
•     Penggunaan imunoglobulin 0,5 – 1,3 gr/kgbb i.v terbukti dapat menurunkan sepsis onset dini pada bayi dengan berat badan lahir lebih dari 2000 gr. 

---

DAFTRA PUSTAKA

1.      Remington JS. Bacterial Sepsis and Meningitis. In: Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant. 5th Ed. New York; W.B. Saunders Company, 2001

2.      Sepsis Neonatorum. In: http://www.medicastore.com/cybermed/detail_pyk.php? idktg=19&iddtl=403. Sited at: 2004.

3.      Mustafa MM, McCracken GH. Neonatal Septicemia and Meningitis. In: Rudolph’s Pediatrics. 19th Ed. California; Prentice-Hall Int Inc., 1991: 550 

4.      Beers MH, Berkow R. Neonatal Problems: Sepsis Neonatorum. In: www.hon.ch/Dossier/MotherChild/neonatal_problem/sepsis_neonatorum.html. From The Merck Manual of Medical Information, 1997.

5.      Sepsis. In:http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_hrnewborn/sepsis.cfm.

6.      Powell KR. Sepsis and Shock. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 16^th Ed. Philadelphia; W.B. Saunders Company, 2000.

7.      Sepsis. In: http://www.5mcc.com/Assets/SUMMARY/TP0839.html.

8.      Bellig LL. Neonatal Sepsis. In: http://www.emedicine.com/ped/topic2630.htm. Sited at: June 23rd, 2004.

9.      Staf Pengajar Ilmu kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Jilid 3. Jakarta; Infomedika, 2000.

10.    Gotoff SP. Infections of the Neonatal Infant. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 16th Ed. Philadelphia; W.B. Saunders Company, 2000: 538-52.

11.       Neonatal Sepsis. In: http://www.paclac.org/Manuals_Guidelines/ Neonatal_Sepsis_Final_5.18.98.pdf. Sited at: May 18th, 1998