PENDAHULUHAN
Persalinan lama (Prolonged Labor/partus lama) masih merupakan salah satu masalah kesehatan yang penting. Persalinan lama merupakan penyebab 8% kematian ibu di negara-negara berkembang. Namun angka ini sebenarnya terlalu menyederhanakan pemasalahan persalinan lama. Hal ini dikarenakan dalam angka in belum tercakup jumlah kematian ibu akibat komplikasi dari persalinan lama itu sendiri (misalnya: sepsis, perdarahan ante partum, atauruptur uterus). Selain itu, bila ibu selamat, bukan berarti telah lepas dari masalah. Salah satu komplikasi lanjut dari persalinan lama adalah terbentuknya fistula. Fistula memiliki efek sosial dan psikis yang begitu besar,karena dapat mempengaruhi interaksi sosial, menyebabkan infeksi, juga dapat menyebabkan depresi berkepanjangan.
video proses persalinan normal
Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi dan lebih dari 18 jam pada multi. Harus dibedakan dengan partus tidak maju, yaitu suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukkan kemajuan pada pembukaan serviks,turunnya kepala, dan putar paksi selama 2 jam terakhir.
Pendapat umum ada yang mengatakan bahwa persalinan banyak terjadi pada malam hari, ini disebabkan kenyataan bahwa biasanya persalinan berlangsung selama 12 jam atau lebih, jadi permulaan dan berakhirnya partus biasanya malam hari. Persalinan pada primipara biasanya lebih lama 5-6 jam dari multipara. Bila persalinan berlangsung lama, dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi baik terhadap ibu maupun anak, dan dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak
Sebab-sebab terjadinya partus lama adalah multikomplek, dan tentu saja bergantung pada pengawasan selama hamil, pertolongan persalinan yang baik dan penatalaksanaannya.
DEFENISI DISTONIA
Distosia berarti persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan, sehingga menyebabkan waktu persalinan yang lama. Waktu pemanjangan proses persalinan yang dimaksud adalah penambahan antara kala I dan kala II persalinan.
Distosia dapat terjadi sebagai akibat beberapa kelainan tertentu yang melibatkan serviks, uterus, janin, tulang panggul ibu, atau obstruksi lain di jalan lahir.
Kelainan - kelainan ini telah secara mekanistis disederhanakan oleh American Collegeof Obstetricians and Gynecologists (1995) menjadi tiga kategori
- Kelainan kekuatan (power) karena kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif ibu.
- Kelainan yang melibatkan janin (passenger).
- Kelainan jalan lahir (passage) yaitu panggul
PENYEBAB DISTONIA
Penyebab distosia, secara ringkas dapat dinyatakan sebagai kelainan yang disebabkan oleh 3 faktor yang disebut 3 P, yaitu powers, passenger dan pelvis.
- Powers, mewakili kondisi gangguan kontraktilitas uterus, bisa saja kontraksi yang kurang kuat atau kontraksi yang tak terkoordinasi dengan baik sehingga tidak mampu menyebabkan pelebaran bukaan serviks. Dalam kelompok ini, juga termasuk lemahnya dorongan volunter ibu saat kala II.
- Passengger, mewakili kondisi adanya kelainan dalam presentasi, posisi,bentuk atau perkembangan janin.
- Passage, dimana karena Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan misalnya pada panggul ibu atau penyempitan pelvis
  |
| gambar Tabel Penyebab Distonia |
- Kelainan His
- His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi, sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. Jenis-jenis kelainan his
- Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan dengan his yang normal. Selama ketubannya masih utuh umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun janin, kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama. Keadaan ini dinamakan inersia Uteri Primer. Inersia Uteri Sekunder: kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama.
- His terlampau kuat. Sifat his normal, tonus otot diluar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat.
- Incoordinate uterine contraction. Disini sifat his berubah, tonus ototuterus meningkat juga diluar his dan kontraksinya tidak berlangsungseperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya. His menjadi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.
- Janin (passanger) : letak janin, posisi janin, presentasi janin dan bentuk janin.
- Kelainan letak, posisi atau presentasi janin, yang terdiri dari :
- Posisi Oksiput Posterior Persisten
- Prevalensi kondisi ini adalah 10%. Pada posisi ini ubun-ubun tidak berputar kedepan, tetapi tetap berada di belakang.
- Salah satu penyebab terjadinya adalah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul. Penyebab yang lain adalah otot-otot dasar panggul yang lembek pada multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk memutar ke depan.
- Presentasi Puncak Kepala
- Pada presentasi ini, kepala janin dalam keadaan defleksi ringan ketika melewati jalan lahir. Sehingga ubun-ubun besar menjadi bagian terendah. Pada presentasi puncak kepala, lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumfernsiafrontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis adalah glabela.
- Presentasi Muka
- Presentasi muka adalah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal, sehingga aksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah yang menghadap ke bawah. Presentasi muka dikatakan primer jika terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder jika baru terjadi pada masa persalinan.
- Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaan-keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala. Oleh karena itu presentasi muka dapat ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar. Multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka. Kelainan janin seperti anensefalus dan tumor di leher depan juga dapat menyebabkan presentasi muka. Terkadang presentasi muka dapat terjadi pada kematian janin intrauterine akibat otot janin yang telah kehilangan tonusnya.
- Presentasi Dahi
- Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada umumnya, presentasi dahi bersifat sementara, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.
- Sebab terjadinya presentasi dahi pada dasarnya sama dengan sebab terjadinya presentasi muka karena semua presentasi muka biasanya melewati fase presentasi dahi lebih dahulu.
- Letak Sungsang
- Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yaitu presentasi bokong, presentasi bokong sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna, dan presentasi kaki.Diagnosis letak sungsang umunya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, kepala teraba di fundus uteri, sementara pada bagian bawah uterus teraba bokong yangtidak dapat digerakkan semudah kepala. Selain dari pemeriksaan luar, diagnosis juga dapat ditegakkan dari pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunjang seperti USG dan MRI.
- Faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang adalah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, panggul sempit, dan usia prematur. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak lebih leluasa, sehingga janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilam triwulan akhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dan kedua tungkai yang terlipat lebih besar dari pada kepala, maka bokong dipaksa untuk mengisi tempat yang lebih luas di fundus uteri, sedang kepala berada pada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus.
- Letak Lintang
- Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu dan bokong berada pada sisi yang lain. Sebab tersering terjadinya letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek.
- Pada kehamilan prematur, hidramnion, dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus atau subseptus juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang. Adanya letak lintang dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak melebar dan fundus tampak lebih rendah tidak sesuai dengan usia kehamilannya. Pada palpasi, fundus uteri kosong, kepala janin berada disamping, dan diatas simfisis juga kosong.
- Presentasi Ganda
- Presentasi ganda adalah presentasi dimana disamping kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan atau kaki, atau keadaan disamping bokong janin dijumpai tangan.
- Presentasi ganda terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong, misalnya pada seorang multipara dengan perut gantung, pada kesempitan panggul dan janin kecil.
- Kelainan bentuk janin, yang terdiri dari :
- Pertumbuhan Janin yang Berlebihan
- Berat neonatus yang besar adalah apabila berat janin melebihi 4000 gram. Pada janin besar, faktor keturunan memegang peran penting. Selain itu janin besar juga dijumpai pada wanita hamil dengan diabetes mellitus, postmaturitas, dan grande multipara.
- Hidrosefalus
- Adalah keadaan dimana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar dan terjadi pelebaran sutura serta ubun-ubun. Cairan yang tertimbun dalam ventrikel biasanya berkisar antara 500-1500 ml, akan tetapi kadang-kadang dapat mencapai 5 liter. Karena kepala janin terlalu besar dan tidak dapat berakomodasi di bagian bawah uterus, maka sering ditemukan dalam keadaan sungsang. Bagaimanapun letaknya, hidrosefalus akan menyebabkan disproporsi sefalopelvik dengan segala akibatnya.
- Kelainan jalan lahir
- Faktor Panggul
- Pada panggul ukuran kecil akan terjadi disproporsi dengan kepala janin sehingga kepala janin tidak dapat melewati panggul meskipun ukuran janin berada dalam batas normal. Kurangnya gizi saat masa kanak-kanak merupakan salah satu hal yang dapat menyebabkan ukuran pelvis yang kecil pada wanita. Ukuran panggul dapat sangat berbeda dari ukuran normal pada seorang wanita yang menderitari kista atau osteomalasia di masa mudanya. Selain itu faktor keturunan juga berpengaruh terhadap ukuran dan bentuk panggul.
- Kesempitan pada Pintu Atas Panggul
- pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Pada panggul sempit kepala memiliki kemungkinan lebih besar tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala.
- Kesempitan pintu panggul tengah
- Ukuran terpenting pada pintu tengah panggul adalah distansia interspinarum kurang dari 9.5 cm, sehingga perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran pada persalinan jika diameter sagitalis posterior pendek pula.
- Kesempitan pintu bawah panggul
- Bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15cm, maka sudut arkus pubis juga mengecil (<80º) sehingga timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa.
- Panggul Sempit Relatif
- Panggul sempit adalah panggul dengan diameter yang kurang sehingga mempengaruhi mekanisme persalinan normal. Bentuk dan ukuran panggul dipengaruhi oleh:
- Faktor perkembangan: herediter atau kongenital
- Panggul sempit ginekoid
- Panggul sempit android
- Panggul sempit anthropoid
- Panggul sempit platipeloid
- Panggul Naegele: tidak adanya salah satu sacral alae
- Panggul Robert: tidak adanya kedua sacral alae
- High assimilati on pelvis: sakrum terdiri dari 6 vertebra
- Low assimilati on pelvis: sakrum terdiri dari 4 vertebra
- Split pelvis: simfisis pubis terpisah
- Faktor rasial
- Faktor nutrisi: malnutrisi menyebabkan panggul sempit
- Faktor seksual: androgen yang berlebihan menyebabkan bentuk panggul android
- Faktor metabolik: misalnya rakitis dan osteomalasia
- Trauma, penyakit, atau tumor pada tulang panggul, kaki, atau tulang belakang
- Prolaps Funikuli
- Prolaps funikuli adalah suatu keadaan dimana tali pusat berada di samping atau melewati bagian terendah janin di dalam jalan lahir setelah ketuban pecah.
- Pada presentasi kepala, prolaps funikuli sangat berbahaya bagi janin, karena setiap saat tali pusat dapat terjepit diantara bagian terendah janin dengan jalan lahir dengan akibat gangguan oksigenasi janin.
- Keadaan yang menyebabkan gangguan adaptasi bawah janin terhadap panggul, sehingga pintu atas panggultidak tertututp oleh bagian bawah janin tersebut, merupakan predisposisi turunnya tali pusat dan terjadinya prolaps funikuli.
- Dengan demikian prolaps funikuli sering didapatkan pada letak sungsang dan letak lintang. Pada presentasi kepala dapat dijumpai pada disproporsi sefalopelvik. Pada kehamilam premature lebih sering dijumpai karena kepala anak yang kecil tidak dapat menutup pintu atas panggul secara sempurna.
- Faktor Penolong
- Dalam proses persalinan, selain faktor ibu dan janin, penolong persalinan juga mempunyai peran yang sangat penting. Penolong persalinan bertindak dalam memimpin proses terjadinya kontraksi uterus dan mengejan hingga bayi dilahirkan. Seorang penolong persalinan harus dapat memberikan dorongan pada ibu yang sedang dalam masa persalinan dan mengetahui kapan haruis memulai persalinan. Selanjutnya melakukan perawatan terhadap ibu dan bayi. Oleh karena itu, penolong persalinan seharusnya seorang tenaga kesehatan yang terlatih dan terampil serta mengetahui dengan pasti tanda-tanda bahaya pada ibu yang melahirkan, sehingga bila ada komplikasi selama persalinan, penolong segera dapat melakukan rujukan. Pimpinan yang salah dapat menyebabkan persalinan tidak berjalan dengan lancar, berlangsung lama, dan muncul berbagai macam komplikasi.
- Di Indonesia, persalinan masih banyak ditolong oleh dukun. Dan baru sedikit sekali dari dukun beranak ini yang telah ditatar sekedar mendapat kursus dukun. Karenanya kasus-kasus partus lama masih banyak dijumpai, dan keadaan ini memaksa kita untuk berusaha menurunkan angka kematian ibu maupun anak. Yang sangat ideal tentunya bagaimana mencegah terjadinya partus lama. Bila persalinan berlangsung lama, dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi baik terhadap ibu maupun terhadap anak, dan dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak.
- Hasil penelitian Irsal dan Hasibuan di Yogyakarta menunjukkan bahwa faktor-faktor yang berpengaruh dan secara statistik bermakna terhadap kejadian kala II lama adalah penolong persalinan bukan dokter, sehingga selanjutnya perlu persalinan tindakan di RS. Demikian pula hasil penelitan Rusydi di RSUP Palembang, menemukan bahwa partus lama yang akhirnya dilakukan tindakan operasi, merupakan kasus rujukan yang sebelumnya ditolong oleh bidan dan dukun di luar rumah sakit.
- Faktor Psikis
- Suatu proses persalinan merupakan pengalaman fisik sekaligus emosional yang luar biasa bagi seorang wanita. Aspek psikologis tidak dapat dipisahkan dari aspek fisik satu sama lain. Bagi wanita kebanyakan proses persalinan membuat mereka takut dan cemas. Ketakutan dan kecemasan inilah yang dapat menghambat suatu proses persalinan. Dengan persiapan antenatal yang baik,diharapkan wanita dapat melahirkan dengan mudah, tanpa rasa nyeri dan dapat menikmati proses kelahiran bayinya.
EPIDEMOLOGI
Berdasarkan penelitian di Rumah Sakit Park Land, Amerika Serikat, pada tahun 2007, didapatkan bahwa hanya sekitar 50 persen ibu dengan janin presentasi kepala yang mengalami partus spontan fisiologi. Lima puluh persen lainnya, perlu mendapatkan intervensi untuk pelahiran. Baik intervensi medis maupun intervensi bedah. Tingginya tingkat partus abnormal ini juga menunjukkan tingginya tingkat persalinan lama. Persalinan lama yang juga disebut distosia, di Amerika Serikat distosia merupakan indikasi dilakukannya Sectio caesarea emergensi pada 68% pasien yang menjalani operasi seksio sesar primer.
Di indonesia, berdasarkan hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2002 - 2003 melaporkan bahwa dari seluruh persalinan, 64% ibu tidak mengalami komplikasi selama persalinan, persalinan lama sebesar 31%, perdarahan berlebihan sebesar 7%, infeksi sebesar 5%. Pada ibu yang melahirkan melalui bedah sesarea, 59% terjadi akibat persalinan yang mengalami komplikasi, dimana sebagian besar merupakan persalinan lama (42%). Berdasarkan survei ini juga dilaporkan bahwa bayi yang meninggal dalam usia satu bulan setelah dilahirkan, 39% terjadi akibat komplikasi termasuk persalinan lama (30%), perdarahan 12% dan infeksi (10%).
KLASIFIKASI
Adapun distosia/persalinan lama sendiri dapat dibagi berdasarkan pola persalinannya. Kelainan dalam pola persalinan secara umum dibagi menjadi tiga kelompok. Yaitu kelainan pada kala I fase laten yang disebut fase laten memanjang, kelainan pada kala I fase aktif dan kelainan pada kala II yang disebut kala II memanjang. Secara lebih rinci, kelainan pada kala I fase aktif terbagi lagi menjadi 2, menurut pola persalinannya. Jenis kelainan pertama pada kala I fase aktif disebut protraction disorder, dan Kelainan kedua, disebut arrest disorder
Selain klasifikasi berdasarkan fase persalinan yang mengalami pemanjangan, beberapa literatur juga mengelompokkan persalinan yang lebih lama menjadi dua kelompok utama, yaitu disproporsi sefalopelfik (cephalopelvic disproportion/CPD) dan kelompok lainnya adalah failure to progress. Kelompok pertama memaksudkan lamanya persalinan yang memanjang disebabkan oleh faktor pelvis ataupun faktor janin. Sementara pada kelompok kedua disebabkan secara murni oleh gangguan kekuatan persalinan.
